《Annals of Surgical Oncology》：New Consensus Statements for Peritoneal Surface Malignancy
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随着腹膜表面恶性肿瘤（PSM）治疗日益复杂，临床实践亟需明确指南。本刊特此发布了由腹膜表面恶性肿瘤联盟逾百位专家制定的七项新共识声明，涵盖结直肠癌、阑尾肿瘤、胃癌、神经内分泌肿瘤、腹膜间皮瘤及恶性肠梗阻等多种PSM的管理。这些共识基于改良德尔菲法制定，代表了该治疗领域的最佳实践总结，旨在为临床医生提供循证、规范的治疗路径。其中六项共识还将在《Cancer》杂志同步发表，凸显其重要影响力。
在肿瘤治疗的历史长河中，腹膜表面恶性肿瘤（Peritoneal Surface Malignancies, PSM）曾一度是让医生们束手无策的“绝境”。就在本世纪之交，一旦癌症扩散至腹膜，即腹膜转移（peritoneal carcinomatosis），治疗往往陷入“治疗虚无主义”（therapeutic nihilism）的困境。患者的命运通常是接受姑息性化疗和最佳支持治疗，中位生存期仅约6个月，前景黯淡。这种局面直到近年来才被打破。以细胞减灭术（Cytoreductive Surgery, CRS）联合腹腔热灌注化疗（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC）为代表的激进外科治疗策略，为部分患者带来了长期生存甚至治愈的希望。然而，这一领域长期被高质量数据的缺乏所困扰，HIPEC等腹腔内治疗作为手术辅助手段的效用，在化疗药物选择、温度、剂量和持续时间等技术细节上充满争议，使其成为一种复杂且传统的争议性干预措施。
转机出现在一系列设计良好的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）结果公布之后。这些试验针对来源不同的PSM，如阑尾、结肠、胃和卵巢，提供了高级别循证医学证据。它们既回答了一些关键问题，也引出了更多待探索的谜题。鉴于PSM患者的临床管理通常极为复杂和具有挑战性，最佳实践方案尚未被明确定义，因此，为这些患者制定清晰的临床实践指南显得尤为重要。
为此，在《Annals of Surgical Oncology》2025年的特刊中，一个由超过100位成员（主要为美国外科肿瘤学家）组成的腹膜表面恶性肿瘤联盟（Peritoneal Surface Malignancy Consortium）小组，针对PSM治疗中常见的七大议题，发布了全新的共识声明。这些共识是2018年“芝加哥”共识声明的继承与发展，标志着该领域的显著进步。研究团队采用了改良德尔菲法（modified Delphi method），基于对现有文献的全面回顾，通过在线问卷（Qualtrics questionnaire）让专家们用五点李克特量表（five-point Likert scale）就临床管理问题进行两轮投票，最终分析数据并定义了患者的治疗路径。值得一提的是，与以往相比，这些更新的指南获益于肿瘤内科医生、患者及护理人员更深度的参与。
共识声明并非孤立存在，它们得到了包括美国外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncology）、国际腹膜表面肿瘤学组（Peritoneal Surface Oncology Group International, PSOGI）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）以及美国外科医师学会（American College of Surgeons）等超过50个国家外科组织在内的广泛支持。这清晰表明，PSM患者的治疗已成为主流肿瘤治疗的一部分。
这些共识指南涵盖了从早期局限性阑尾肿瘤到需要姑息治疗的晚期复发性肠梗阻的全方位诊疗。值得注意的是，指南并非千篇一律地支持腹腔内辅助化疗。例如，针对神经内分泌肿瘤和恶性肠梗阻的指南就明确不鼓励此类治疗。腹腔内辅助治疗和干预措施，只有在指南明确描述的特定指征和临床场景下应用，才能发挥最大优势。
需要指出的是，本次发布的七项共识中并未包含卵巢癌。这是因为卵巢癌已拥有更多有效的全身治疗方案和多项设计良好的前瞻性随机试验。同时，指南制定者强调，指南并非教条，其最佳使用方式是与现有临床数据相结合，并在多学科团队（multimodality）的支持下，为每位患者的具体情况实现个体化治疗。
这些更新指南是对2024年该领域前沿进展的回应，代表了当前诊疗现状的一个“快照”。鉴于PSM治疗领域正取得实质性进展，未来必须对这类文件进行定期更新，结合影像学与诊断学、内外科治疗学的发展进行严格评估。这些共识的发布，凝聚了该领域众多领导者的智慧，体现了分享见解、造福所有患者的合作精神，标志着自世纪之交以来PSM治疗领域所取得的巨大进步。
主要关键技术方法：
本共识声明并非基于原始实验研究，而是通过系统性文献回顾和专家共识方法制定。核心方法为改良德尔菲法。具体而言，由超过100位专家组成的腹膜表面恶性肿瘤联盟小组，针对七大PSM临床管理议题，基于最新的全面文献回顾，通过Qualtrics问卷进行两轮匿名投票。专家使用五点李克特量表对预设的临床管理陈述表达同意程度。工作组随后分析投票数据，综合专家反馈，最终形成并确定了标准化的患者治疗路径。
研究结果（共识涵盖范围与核心观点）
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结直肠癌腹膜转移的管理共识
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结论：为结直肠癌腹膜转移患者的综合管理提供了循证建议，明确了细胞减灭术联合HIPEC在某些特定患者群体（如腹膜癌指数Peritoneal Cancer Index, PCI评分较低、完全细胞减灭可能性高）中的治疗价值，并规范了术前评估、患者选择、手术技术及术后随访的流程。
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阑尾肿瘤的管理共识（第一部分：无腹膜受累）
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结论：针对尚未发生腹膜转移的阑尾肿瘤（如低级别阑尾黏液性肿瘤Low-Grade Appendiceal Mucinous Neoplasm, LAMN），制定了基于肿瘤分级的个体化手术治疗策略，强调了完整切除和病理学评估的重要性，以预防腹膜假性黏液瘤（Pseudomyxoma Peritonei, PMP）的发生。
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阑尾肿瘤的管理共识（第二部分：腹膜受累）
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结论：系统阐述了阑尾肿瘤继发腹膜转移（特别是PMP）的治疗。强烈推荐由经验丰富的中心进行完整的细胞减灭术，并详细讨论了HIPEC在不同病理类型（如高级别黏液性肿瘤High-Grade Appendiceal Mucinous Neoplasm, HAMN）和不同腹膜扩散程度患者中的应用指征与方案选择。
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胃癌同步腹膜转移的管理共识
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结论：在最新临床试验（如GASTRIPEC-I试验）证据的基础上，为胃癌合并同步腹膜转移的患者提供了治疗框架。讨论了全身化疗、腹腔内化疗（包括HIPEC和腹腔内灌注化疗Intraperitoneal Chemotherapy, IPC）以及姑息性手术在不同临床场景下的角色，强调了多学科治疗和患者个体化评估。
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神经内分泌肿瘤腹膜转移的管理共识
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结论：指出神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine Neoplasms, NENs）腹膜转移的治疗策略与原发部位和肿瘤分级密切相关。共识通常不推荐常规使用HIPEC，治疗重点应放在控制激素分泌症状、减瘤手术以缓解肿块效应，以及在选择性病例中考虑肽受体放射性核素治疗（Peptide Receptor Radionuclide Therapy, PRRT）等系统性治疗。
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腹膜间皮瘤的管理共识
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结论：为恶性腹膜间皮瘤（Peritoneal Mesothelioma）提供了标准化的诊疗路径。明确将细胞减灭术联合HIPEC作为经选择的患者的主要根治性治疗手段，并详细规范了病理诊断分型、手术完全性的评估标准（如腹膜癌指数PCI、完全细胞减灭CC-0/1评分）、HIPEC方案及术后监测。
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腹膜表面恶性肿瘤所致恶性胃肠道梗阻的管理共识
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结论：专注于PSM引起的恶性肠梗阻（Malignant Gastrointestinal Obstruction, MGO）的姑息治疗。共识旨在为这类晚期患者提供缓解症状、改善生活质量的最佳支持治疗策略，包括药物管理、内镜干预、肠梗阻导管放置以及选择性手术，并明确不推荐将HIPEC用于此类姑息性情境。
结论与意义
这七项最新的腹膜表面恶性肿瘤共识声明，代表了该领域自2018年“芝加哥”共识以来一次显著且必要的扩展与更新。它们基于严格的改良德尔菲法和全面的文献回顾，凝聚了国际范围内（尤其是美国）顶尖外科肿瘤学专家的集体智慧。其重要意义在于：
首先，规范化临床诊疗。针对PSM这一复杂领域，共识为结直肠癌、阑尾肿瘤、胃癌、神经内分泌肿瘤、腹膜间皮瘤及恶性肠梗阻等多种情况提供了清晰、循证的治疗框架和患者路径，有助于减少治疗差异，提升医疗质量。
其次，明确治疗指征与边界。共识并非无条件推广腹腔内治疗，而是根据疾病类型和临床阶段进行了精细区分。例如，明确支持CRS+HIPEC在特定腹膜间皮瘤和结直肠癌腹膜转移患者中的应用，同时指出其在神经内分泌肿瘤腹膜转移和恶性肠梗阻姑息治疗中的有限角色，体现了精准医学理念。
再次，反映并整合最新证据。指南的制定充分纳入了近年来发表的关键性随机对照试验（如PRODIGE 7、GASTRIPEC-I等）结果，使推荐意见与当前最高级别的临床证据同步，确保了其前沿性和科学性。
最后，促进多学科协作与知识共享。共识的制定过程有肿瘤内科医生、患者及照护者的深度参与，其成果获得多个国际权威肿瘤学组织的认可与支持。这标志着PSM的治疗已从少数中心的探索性治疗，正式步入主流肿瘤学的多学科综合治疗范畴，其同步在《Annals of Surgical Oncology》和《Cancer》两大权威期刊发表，将进一步推动该领域知识的传播与标准化诊疗的全球实践。
总之，这套共识指南是PSM治疗在21世纪取得实质性进展的集中体现，为临床医生在面对复杂决策时提供了宝贵的路线图，并将作为未来临床实践和学术研究更新的重要基石。
