《CardioVascular and Interventional Radiology》：Mechanical Thrombectomy Versus Anticoagulation in Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis
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本研究针对中危肺栓塞(PE)患者的优选治疗策略尚不确定的临床难题，通过系统性回顾和荟萃分析，比较了机械取栓与单纯抗凝治疗的疗效。结果表明，机械取栓能显著降低患者的全因30天死亡率(OR 0.09; 95% CI 0.02–0.41)，但住院期间死亡率、住院时长及ICU住院时长无显著差异。该研究为更新临床实践指南提供了最新循证依据，强调未来仍需更多高质量随机对照试验(RCT)验证。
肺栓塞是一种危及生命的急症，当血栓堵塞肺部动脉，心脏和全身的供氧便会陷入危机。根据风险分级，血流动力学稳定的“中危”患者占据了相当大的比例，他们的心脏虽然仍在工作，但已显出疲态——出现了右心室功能障碍或心肌损伤的标志物升高。对于这部分患者，标准的治疗方案是抗凝治疗，旨在防止血栓进一步扩大，但无法快速清除已有的“路障”。全身溶栓虽能强力“疏通”，却伴随着颅内出血等严重风险，因此通常只留给病情最危重的“高危”患者。那么，对于“中危”患者，有没有一种方法，既能快速清除血栓、减轻心脏负担，又能避免溶栓药带来的出血风险呢？
近年来，一种名为机械取栓的介入技术带来了新的希望。它像一根微型的“吸尘器”导管，从血管内深入肺部，通过抽吸或捕获的方式直接移除血栓，理论上无需或仅需极少量的溶栓药物。然而，这项技术真的能改善患者的生存率吗？它能缩短住院时间吗？与单纯抗凝相比，孰优孰劣？尽管已有一些研究和临床试验探讨了这个问题，但结果并不一致，且高质量的随机对照证据仍然匮乏。为了整合最新的证据，为临床决策和未来指南更新提供更坚实的依据，研究人员开展了一项系统回顾和荟萃分析，专门聚焦于中危肺栓塞患者，比较机械取栓与抗凝治疗在患者为中心的关键结局上的差异。
这项研究于2025年11月前系统检索了PubMed、Embase和Cochrane数据库，严格筛选出直接比较机械取栓（联合或不联合抗凝）与单纯抗凝治疗中危肺栓塞的随机对照试验和观察性研究。主要的结局指标包括全因住院死亡率、全因30天死亡率、住院时长和重症监护室住院时长。统计分析采用随机效应模型，并对高异质性的结局进行了留一法敏感性分析。研究方案已在PROSPERO平台前瞻性注册。
研究结果
研究筛选与基线特征
初始检索获得850条记录，经筛选后最终纳入了7项研究，共计2699名患者，其中包括1项随机对照试验和6项观察性研究。在机械取栓组中，使用了包括FlowTriever、Lightning Flash 16F导管系统和Indigo Aspiration System在内的多种设备。
所有纳入研究的汇总分析
- 1.
死亡率：与抗凝治疗相比，机械取栓与显著降低的全因30天死亡率相关（比值比[OR] 0.09；95%置信区间[CI] 0.02–0.41；p = 0.002；异质性指数I2= 0%）。全因住院死亡率有降低趋势，但差异未达到统计学意义（OR 0.62；95% CI 0.19–2.03；p = 0.29；I2= 23%）。
- 2.
住院时长：机械取栓与抗凝治疗在住院时长上无显著差异（平均差 ?1.85 天；95% CI ?4.60 至 0.89 天；p = 0.13）。然而，该结果在不同研究间存在高度异质性（I2= 91%）。
- 3.
ICU住院时长：两组在ICU住院时长上也无显著差异（平均差 ?0.48 天；95% CI ?2.62 至 1.67 天；p = 0.53），异质性同样很高（I2= 84%）。
敏感性分析与质量评估
针对高异质性的住院时长和ICU时长结局进行的留一法敏感性分析显示，结果对个别研究的纳入较为敏感，稳健性不足。唯一的一项随机对照试验被评估为低偏倚风险，而六项观察性研究总体为中等偏倚风险。漏斗图分析未发现明显的发表偏倚。
结论与讨论
本项荟萃分析汇总了超过2500名中危肺栓塞患者的数据，其主要发现是：与单纯抗凝治疗相比，机械取栓可能与更低的全因30天死亡率相关。这一发现为中危肺栓塞，特别是中高危亚组患者的治疗提供了一个有希望的新方向。机械取栓不依赖于溶栓药物，理论上出血风险更低，这可能是其优势之一。然而，研究者强调，这一降低死亡率的结果主要基于观察性数据，且事件数较少，因此必须谨慎解读。在住院死亡率、住院时长和ICU住院时长方面，两组未显示出显著差异，且后两个指标在不同研究机构和医疗实践中差异巨大，限制了其普遍意义。
研究同时指出了当前证据的局限性和临床实践的挑战。首先，现有指南（如2019年欧洲心脏病学会指南）对导管介入治疗持谨慎态度，建议仅用于抗凝治疗后仍出现血流动力学恶化的患者，这些建议大多基于早期证据，未能充分纳入近年来的大型登记研究和随机试验数据。其次，不同研究中使用的取栓设备各异，其疗效和安全性可能不同，影响了研究间的可比性。此外，机械取栓的实施需要多学科肺栓塞反应团队的支持以及特定的设备和技术，其可及性和成本效益也是实际应用中的重要考量。
综上所述，这项研究为机械取栓在中危肺栓塞治疗中的应用增添了重要的循证权重，提示其可能在改善短期生存率方面具有潜力。这些结果具有启发意义，凸显了对这一患者群体开展更多设计良好、样本量充足的随机对照试验的迫切需求，以最终明确机械取栓在肺栓塞治疗版图中的确切地位，并为未来临床实践指南的更新提供决定性的证据。该研究已发表在《CardioVascular and Interventional Radiology》期刊上。
