《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》：Carbon dioxide angiography-guided balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension with iodinated contrast allergy
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本文针对一例对碘造影剂过敏、无法手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者，首次应用二氧化碳（CO?）替代碘剂进行血管造影，成功引导了多次球囊肺血管成形术（BPA）。研究报道了该创新方法的完整操作流程与安全性评估，证实了CO?-BPA可显著改善患者的心肺血流动力学指标与临床症状。这项探索为存在碘剂使用禁忌的CTEPH患者提供了一种安全、有效且经济可行的介入治疗新选择，具有重要的临床意义。
在医疗的精密舞台上，造影剂是让血管“显形”、指引医生操作的“显影液”，其中含碘的造影剂应用最为广泛。然而，对于极少数患者来说，这种“显影液”却可能引发致命的过敏反应，成为他们接受必要介入治疗的“拦路虎”。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH）就是这样一种需要频繁、精细介入操作（球囊肺血管成形术，Balloon Pulmonary Angioplasty, BPA）的疾病，其标准操作高度依赖碘造影剂。当CTEPH患者合并碘剂过敏，特别是像文中61岁女性患者这样曾发生严重过敏反应（anaphylaxis）时，常规BPA治疗路径便被无情阻断。这不仅意味着患者要忍受进行性加重的呼吸困难（WHO功能分级III级），也意味着医生手握利器却无处施展。那么，能否找到一种既能清晰显影，又不会引起过敏反应的“安全显影液”来破解这个临床困局呢？这正是发表于《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》上的这项研究所要探索的核心问题。
研究者们将目光投向了二氧化碳（CO?）。作为一种无色、无毒、廉价且几乎不引起过敏反应的气体，CO?在血管造影中早有应用历史，尤其在肾功能不全患者的动脉检查中作为碘剂的替代品。但在对成像精度和操作实时性要求极高的肺动脉BPA中，尤其是在存在微小、扭曲的远端血管病变的CTEPH患者身上，CO?能否胜任导航重任，其安全性和有效性均是未知数。这项研究报道了全球首例使用CO?血管造影成功引导BPA，治疗对碘剂过敏的不可手术CTEPH患者的全过程，为这一临床难题提供了一个创新性的解决方案。
为了开展这项研究，团队主要应用了以下几项关键技术方法：首先，通过右心导管检查（Right Heart Catheterization）和通气-灌注显像（Ventilation–Perfusion Scintigraphy）明确CTEPH诊断与严重程度评估；其次，利用钆对比剂增强磁共振血管成像（Gadolinium Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography, MRA）无创评估肺动脉血栓栓塞性狭窄的位置与范围，为术前规划提供依据；最后，也是本研究的核心，是全程使用手动注射CO?进行数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA），实时引导BPA操作，并辅以经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography）和术中血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）来确保操作安全与精准。
研究结果部分通过一系列详实的检查与影像资料，清晰地展示了患者的诊疗历程与CO?-BPA的治疗效果：
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诊断确认与术前评估：患者为61岁女性，因劳力性呼吸困难就诊。右心导管检查显示其平均肺动脉压（mean Pulmonary Arterial Pressure, mPAP）高达49 mmHg，肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance, PVR）为13.0 Wood单位，明确存在严重的肺动脉高压。通气-灌注显像提示存在节段性灌注缺损，而钆增强MRA进一步明确了存在远端（外周）肺动脉血栓栓塞性狭窄，因此诊断为远端型CTEPH。这些检查结果共同指向了BPA是适合该患者的治疗选择，但碘剂过敏史构成了绝对禁忌。
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CO?-BPA方案的制定与实施：在确认患者无心脏右向左分流或肺动静脉畸形（防止CO?气体进入体循环导致气体栓塞）后，研究团队制定了CO?血管造影引导BPA的方案。在总共8次手术过程中，通过选择性将6-Fr指引导管插入目标血管，采用手动注射20-40 mL CO?、屏气状态下进行数字减影血管造影，清晰地显示了目标血管（如左肺A10、右肺A10）在扩张前存在明显狭窄，在球囊扩张后管腔得到有效改善。影像证实了CO?造影在肺动脉远端分支的可视化能力。
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安全性观察与疗效评估：在整个治疗过程中，仅在第二次操作时发生了轻微的咯血，未发生包括气体相关并发症在内的任何严重不良事件。这初步证实了在严格监测和操作下，CO?用于肺动脉介入的相对安全性。在完成全部BPA治疗3个月后，患者临床症状得到显著改善，WHO功能分级从III级提升至I级。复查血流动力学指标显示，mPAP从49 mmHg显著下降至21 mmHg，PVR从13.0 Wood单位大幅降低至3.6 Wood单位。术后复查的MRA影像也直观地显示肺动脉狭窄情况得到改善，从影像学角度印证了治疗效果。
在研究结论与讨论部分，作者强调了此项病例研究的开创性意义与潜在价值。首先，这是首例报道成功应用CO?血管造影引导BPA治疗碘剂过敏CTEPH患者的案例，证明了该技术路线的可行性，并能带来显著的临床症状和血流动力学改善。其次，研究对比了其他碘剂替代方案（如钆对比剂）的局限性：钆剂费用昂贵，且即使在肾功能正常患者体内也存在器官沉积风险。而CO?则具有廉价、几乎无过敏反应、无肾毒性等优势，尤其适合需要多次手术的CTEPH患者。然而，作者也客观讨论了CO?造影的局限性，包括其影像质量易受呼吸影响、可视化效果可能不如碘剂，从而可能增加导丝穿孔和球囊尺寸选择不当的风险。为此，研究团队在CO?显影不佳的病变处辅助使用了血管内超声（IVUS）来确保操作精准，这也为未来类似操作提供了重要经验。最后，研究得出结论：对于存在碘剂过敏的不可手术CTEPH患者，CO?血管造影引导的BPA是一种有潜力的替代治疗方案，为解决这一特殊临床群体的治疗困境提供了新的思路和重要的实践参考。
