产后自伤念头及其随后发生故意自伤行为的风险

《BMJ Mental Health》：Postpartum self-harm thoughts and subsequent risk of intentional self-harm

产后抑郁筛查量表（EPDS）第10题阳性结果与365天内故意自残关联性研究，基于丹麦142,795名产妇的队列数据，发现EPDS第10题阳性组（1.7%）故意自残调整风险比达10.91（95%CI 7.03-17.99），提示需结合临床评估干预。

　　

摘要

目的自杀是导致孕产妇死亡的主要原因之一，而许多病例本是可以预防的。爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）的第10项用于筛查过去7天内是否有自伤念头。本研究旨在探讨在产后妇女中，对这一问题的肯定回答（“几乎从未”、“有时”或“相当频繁”）是否与随后在医院记录的故意自伤行为（无论是非自杀性还是自杀性）有关。

方法我们通过对丹麦142,795名妇女的170,218次分娩记录（占来源人群的38%）进行基于人群的队列研究，将全国范围内的登记数据与HOPE队列进行了关联。自伤念头被定义为对EPDS第10项的任何非零回答。主要结局指标是分娩后365天内医院记录的故意自伤事件。为了解释混杂因素，我们采用了逆概率加权方法，并使用Firth的惩罚逻辑回归模型来估计比值比（OR）。

结果在170,218次分娩中，有2,935次（1.7%）报告了自伤念头。在平均303.0天（标准差11.2天）的随访期内，有8名（0.27%）有自伤念头的妇女因故意自伤而住院，这一比率是没有自伤念头的妇女的24倍。经过加权处理后，调整后的比值比仍显著升高，为10.91（95%置信区间7.03至17.99）。

结论这是迄今为止关于该主题的最大规模研究。我们发现，有自伤念头的产后妇女发生故意自伤的绝对风险较低，但相对风险却高出11倍。这些结果强调了进一步评估和及时支持高风险妇女的重要性。

引言

自杀是孕产妇死亡的主要原因，其中许多死亡是可以预防的。1

产后时期是自杀的高风险窗口期。爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）被广泛用于产后心理健康筛查。这是一个包含10个项目的问卷，总分为0-30分；得分≥11分通常表示存在临床意义的抑郁症状。2第10项“我有过伤害自己的念头”用于筛查自伤念头。

尽管对第10项的肯定回答可能引起临床关注，但其解读较为复杂。产后妇女中自伤念头相对常见，3

在基于人群的研究中，大约3.8%的妇女有此类念头，4而医院记录的产后自伤事件则较为罕见，中位发病率为0.17%（范围0%-2.41%）。5这些念头可能是抑郁症的表现，也可能是无自杀意图的侵入性思维。6由于担心可能涉及儿童保护服务，妇女也可能不愿意透露这些念头。由于EPDS第10项被广泛用于识别需要进一步评估的围产期妇女，因此一个关键临床问题是：对该项的肯定回答是否表明自伤或自杀企图的风险增加？

方法

我们进行了一项基于人群的队列研究，将丹麦的全国登记数据与HOPE队列进行了关联，该队列包含了2015-2021年间丹麦98个市镇中的67个市镇的前瞻性数据。7总共170,218次分娩（占来源人群的38%）来自142,795名在产后12周内接受EPDS筛查的妇女，通过唯一的个人标识符将这些数据与丹麦健康登记系统进行了关联（在线补充电子图1和电子方法）。自伤念头被定义为对EPDS第10项的任何非零回答（得分≥1）。主要结局指标是分娩后365天内医院记录的故意自伤事件（无论是非自杀性还是自杀性）。为了控制混杂因素，我们采用了逆概率加权方法，并使用Firth的惩罚逻辑回归模型来估计比值比（OR）。

结果在170,218次分娩中，有2,935次（1.7%）报告了自伤念头。在平均303.0天（标准差11.2天）的随访期内，有8名（0.27%）有自伤念头的妇女因故意自伤而住院，这一比率是没有自伤念头的妇女的24倍。经过加权处理后，调整后的比值比仍显著升高，为10.91（95%置信区间7.03至17.99）。

结论这是迄今为止关于该主题的最大规模研究。我们发现，有自伤念头的产后妇女发生故意自伤的绝对风险较低，但相对风险却高出11倍。这些结果强调了进一步评估和及时支持高风险妇女的重要性。

引言

自杀是孕产妇死亡的主要原因，其中许多死亡是可以预防的。1

产后时期是自杀的高风险窗口期。爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）被广泛用于产后心理健康筛查。这是一个包含10个项目的问卷，总分为0-30分；得分≥11分通常表示存在临床意义的抑郁症状。2第10项“我有过伤害自己的念头”用于筛查自伤念头。

尽管对第10项的肯定回答可能引起临床关注，但其解读较为复杂。产后妇女中自伤念头相对常见，3

在基于人群的研究中，大约3.8%的妇女有此类念头，4而医院记录的产后自伤事件则较为罕见，中位发病率为0.17%（范围0%-2.41%）。5这些念头可能是抑郁症的表现，也可能是无自杀意图的侵入性思维。6由于担心可能涉及儿童保护服务，妇女也可能不愿意透露这些念头。由于EPDS第10项被广泛用于识别需要进一步评估的围产期妇女，因此一个关键临床问题是：对该项的肯定回答是否表明自伤或自杀企图的风险增加？

方法

我们进行了一项基于人群的队列研究，将丹麦的全国登记数据与HOPE队列进行了关联，该队列包含了2015-2021年间丹麦98个市镇中的67个市镇的前瞻性数据。7总共170,218次分娩（占来源人群的38%）来自142,795名在产后12周内接受EPDS筛查的妇女，通过唯一的个人标识符将这些数据与丹麦健康登记系统进行了关联（在线补充电子图1和电子方法）。自伤念头被定义为对EPDS第10项的任何非零回答（得分≥1）。主要结局指标是分娩后365天内医院记录的故意自伤事件（无论是非自杀性还是自杀性）。随访时间限制在分娩后的第一年内，因为这一时期自伤风险增加。我们采用了与国际疾病分类第11版（ICD-11）框架一致的广泛自伤定义，包括有或无自杀意图的自伤行为，具体标准如下：

1. 医院诊断为故意自伤（ICD-10编码X60-X84）作为主要或次要诊断。

2. 医院记录的自伤接触（2019年之前的编码为‘4’；2019年及以后编码为‘ALCC04’或‘ALCC05’）。

3. 以精神疾病为主要诊断的医院治疗（ICD-10编码F00-F99），次要诊断为中毒或割伤（ICD-10编码T36-T50、T52-T60和S51-S69）。

4. 以中毒为主要诊断的医院治疗（ICD-10编码T39、T42、T43和T58）。

协变量包括母亲的人口统计和社会经济特征、产科因素、精神疾病史、精神药物使用情况、家族精神疾病史、不良分娩结果以及分娩年份（在线补充电子方法、电子表格和表1）。我们使用Firth的惩罚逻辑回归模型来减少因样本量小而产生的偏差。为了解释混杂因素，我们基于倾向得分应用了逆概率加权方法，并将所有协变量纳入了加权模型（在线补充电子方法）。

表1

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妇女的特征基于自伤念头

结果

在170,218次分娩中，有2,935次（1.7%）报告了自伤念头（即EPDS第10项的肯定回答）。在这些2,935次分娩中，有1,835次（62.5%）的EPDS总分为≥11分。与没有此类念头的妇女相比，有自伤念头的妇女受教育程度较低、体重指数较高、非丹麦出生、无伴侣居住，并且有更多的产科并发症、精神疾病史和既往自杀企图（表1）。经过倾向得分加权后（在线补充电子图2显示权重分布），两组之间的差异不大（在线补充电子图3）。

在平均303.0天（标准差11.2天）的随访期内，有8名（0.27%）有自伤念头的妇女因故意自伤而住院，这一比率是没有自伤念头的妇女的24倍。经过加权处理后，调整后的比值比仍显著升高，为10.91（95%置信区间7.03至17.99）（表2）。

表2

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根据自伤念头划分的故意自伤比值比

讨论

我们观察到的自伤念头患病率为1.7%，低于使用EPDS的美国队列报告的3.8%。4这种差异可能反映了地理、筛查时机或报告方式的不同。我们估计的产后故意自伤风险为0.27%，与之前的报告结果一致（0%-2.41%）。5尽管绝对风险较低，但相对风险显著升高（OR=10.91），这表明有一部分产后妇女的自伤风险较高。

自伤念头和故意自伤是相关的但不同的现象，受多种因素影响，如既往自伤和精神疾病共病。8对于一些妇女来说，这些念头反映了在严重抑郁背景下的自杀倾向；对于另一些妇女来说，它们是无自杀意图的侵入性思维。还需要认识到，产后经历可能会在心理上造成压力，从而产生令人困扰的念头，但这并不一定意味着精神危机。挑战在于如何谨慎地处理这种模糊性：对第10项的回答既不应被忽视，也不应引发恐慌，而应促使进行冷静、富有同理心的后续评估。

我们的研究存在局限性。首先，由于污名化和寻求帮助行为的差异，可能存在报告不足的情况，而我们依赖的登记数据仅记录了需要住院治疗的严重事件。因此，较轻或隐蔽的自伤事件可能无法被完全发现。这些结果分类偏差会导致结果偏向于零值。其次，我们的研究没有区分有自杀意图和没有自杀意图的自伤行为，这值得未来进一步研究。第三，虽然自伤念头受多种因素影响，但我们仅调整了这些潜在协变量，而没有探讨它们与自伤念头之间的个别关联。

总之，尽管报告有自伤念头的产后妇女中，医院记录的故意自伤的绝对风险较低（0.27%），相对于没有此类念头的妇女（0.01%），相对风险显著升高（OR=10.91）。尽管单一的风险因素预测价值较低，但EPDS第10项的肯定回答仍然具有临床意义，因为它能够识别出相对风险显著升高的个体。因此，EPDS第10项是一个重要的临床指标。在常规筛查中，对这一项目的肯定回答应促使迅速、细致、非评判性的临床随访和心理社会评估，以确保有自伤风险的妇女能够及时获得支持。