《The Journal of Arthroplasty》：Failure Incidence and Predictors Following Manipulation Under Anesthesia for the Stiff Total Knee Arthroplasty
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本研究回顾227例接受麻醉下手法复位（MUA）治疗全膝关节置换术后僵硬的病例，发现17.2%需额外手术（关节镜松解术或再次置换）。多因素分析显示年龄大、非交叉韧带保留型假体及术后两周ROM恢复差为独立风险因素，提示早期功能恢复的重要性。
马修·T·赫恩（Matthew T. Hurn）|霍苏埃·巴尔布埃纳（Josue Balbuena）|艾玛·海罗尼穆斯（Emma Heironimus）|约瑟夫·亨宁森（Joseph Henningsen）|兰根·S·史密斯（Langan S. Smith）|爱德华·蒂莱特（Edward Tillett）|阿瑟·L·马尔卡尼（Arthur L. Malkani）
美国肯塔基州路易斯维尔大学骨科外科，地址：550 S. Jackson St., 1st Floor ACB, Louisville, KY 40202
摘要
引言
麻醉下关节松动术（Manipulation under anesthesia, MUA）是全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）后治疗关节僵硬的常用方法。本研究的目的是评估MUA后的治疗效果，并确定需要进一步手术干预的风险因素。
方法
本研究分析了227例在初次TKA术后接受MUA治疗并进行了为期一年的随访的患者。其中，39例（17.2%）患者需要额外的手术干预，而174例患者未需要进一步干预。两组患者在体重指数、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）分级以及既往膝关节手术情况方面没有显著差异。平均随访时间为：干预组38.5个月（范围12至119.5个月），对照组39.2个月（范围12至124.2个月）。
结果
在需要额外手术的39例患者中，29例（74%）接受了关节粘连松解术（arthroscopic lysis of adhesions），15例（38%）接受了再次TKA手术。MUA后两周的关节活动范围（Range of Motion, ROM）在需要额外干预的患者中较低（96.4° vs 107.4°，P < 0.001），一年后的ROM也较低（103.1° vs 112.9°，P < 0.001）。多变量分析显示，年龄、保留交叉韧带的植入物（cruciate-retaining implants）以及MUA后两周的ROM是导致手术失败的相关因素。术前Knee Society Score (KSS) 功能评分、KSS Knee评分以及Knee Injury and Osteoarthritis Score for Joint Replacement (KOOS JR) 评分在两组间无显著差异。在最最后一次随访时，MUA失败患者的KSS Knee评分（79.1 vs 89.0，P = 0.003）、KOOS JR评分（65.0 vs 80.2，P < 0.01）、Forgotten Joint Score (FJS-12)（39.1 vs 62.0，P < 0.01）和Likert满意度评分（3.5 vs 4.5，P < 0.01）均较低。
结论
本研究显示，MUA后的再手术发生率为17.2%。MUA后两周关节活动范围减少、患者年龄较大以及使用保留交叉韧带的植入物与需要进一步手术相关。这些发现强调了MUA后早期恢复关节活动范围的重要性，以及进一步了解关节纤维化（arthrofibrosis）生物学机制的必要性。
引言
全膝关节置换术（TKA）后的关节僵硬是一个公认的并发症，估计影响1.5%至12%的患者，是导致患者不满、长期残疾和重复手术的主要原因[[1], [2], [3], [4]]。术前已知的风险因素包括关节活动范围有限（ROM）、年龄较小、体重指数较低（BMI）以及既往的膝关节手术[[5], [6], [7]]。由于物理治疗次数增加、门诊就诊次数增多、X光检查以及再次手术费用增加，TKA后关节纤维化的治疗成本也更高[[8]]。
麻醉下关节松动术（MUA）是物理治疗无效时治疗术后关节僵硬的一种选择。如果在初次手术后的12周内进行MUA，通常可使关节活动范围增加20至40度，但超过20周后效果会减弱[[9], [10], [11], [12], [13]]。尽管总体效果良好，仍有2%至17%的患者需要进一步手术干预，如关节粘连松解术（arthroscopic lysis of adhesions, aLOA）或再次TKA手术[[14], [15], [16], [17]]。
虽然有关于MUA风险因素和预测因素的数据，但很少有研究评估MUA失败患者的预后。目前对于MUA的适应时机和可接受的关节僵硬程度尚无统一标准。历史上，TKA后的关节僵硬定义为关节活动范围小于45度；然而，现代定义存在很大差异[[2,18,19]]。在我们机构，MUA的适应症是初次TKA术后六周时膝关节屈曲角度未能达到105度，因为105度是进行基本日常活动（如从椅子上起身）所必需的[[20], [21], [22], [23]]。Rowe等人使用灵活的电测角仪证明，从椅子上起身和爬楼梯等日常活动需要大约105至110度的膝关节屈曲[[23]]。Issa等人将六周时的目标角度定为110度[[24]]。Oka等人发现，一个月时膝关节屈曲角度达到105度可以预测一年后能达到120度[[25]]。然而，实际的功能性关节活动范围因患者个体差异（如身高、体重、文化活动及合并症）而异。因此，是否进行MUA的最终决定需基于患者与外科医生之间的风险收益评估。本研究的目的是确定MUA失败后需要进一步手术干预的情况，并识别可能导致失败的风险因素。
方法
这项由单一中心、单一外科医生实施的回顾性研究得到了机构审查委员会的批准，回顾了2013年3月4日至2023年12月4日期间因关节僵硬接受MUA治疗的265例TKA患者。患者数据来自机构内的全关节登记系统。排除38例（14.3%）随访时间不足一年的患者后，纳入227例（213名患者）。其中，39例（17.2%）患者的MUA失败，需要进一步手术干预（研究组）。
结果
共有39例（17.1%）患者MUA失败，需要进一步手术干预。其中29例（74.4%）接受了关节粘连松解术（aLOA），15例（38.5%）接受了再次TKA手术，其中5例之前已经接受过aLOA治疗（图1）。在需要再次TKA的15例患者中，9例是由于持续性特发性关节僵硬（60%），2例（13%）是由于关节不稳定，2例（13%）是由于固定良好的关节部件仍存在不明原因的疼痛。
讨论
这项针对227例患者在10年期间的回顾性研究显示，需要进一步手术干预（包括aLOA或再次TKA）的发生率为17.2%。在MUA失败的患者中，84%的原因是持续性特发性关节僵硬。最常见的手术是关节粘连松解术（29例中的39例，74.4%）。其中24例（82.8%）的关节粘连松解术后无需进一步手术；然而，仍有5例（17.2%）患者需要其他手术。
结论
本研究评估了初次TKA术后因关节僵硬接受MUA治疗但失败的患者预后。研究发现，在227例MUA失败的患者中，有39例（17%）需要进一步手术，其中4%因持续性关节僵硬需要再次手术。MUA后两周关节活动范围减少、患者年龄较大以及使用保留交叉韧带的植入物是与需要进一步手术相关的独立因素。
作者贡献声明
- 马修·T·赫恩（Matthew T. Hurn）：概念构思、数据整理、数据分析、方法学研究、正式分析、数据管理、软件应用、结果可视化、初稿撰写及修订、审稿与编辑。
- 霍苏埃·巴尔布埃纳（Josue Balbuena）：数据整理、正式分析、审稿与编辑。
- 艾玛·海罗尼穆斯（Emma Heironimus）：审稿与编辑、正式分析、数据整理。
- 约瑟夫·亨宁森（Joseph Henningsen）：审稿与编辑。
- 兰根·S·史密斯（Langan S. Smith）：审稿与编辑、项目监督、资源协调、软件应用、数据管理。
