《The Journal of Heart and Lung Transplantation》：Long term effects of medical therapy pre- and post- pulmonary endarterectomy - insights from the UK CURATE registry
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本研究基于英国CURATE登记册，分析1102例行肺动脉栓塞切除术（PEA）患者的桥接治疗及术后肺动脉高压（PH）管理效果。结果显示桥接治疗患者基线mPAP更高、心功能更差，1-3年生存率较低，但经6MWD调整后差异消失。术后47%患者存在残余PH（mPAP≥25mmHg），其中mPAP>31mmHg和PVR>336 dynes.sec/cm?者更易接受PH药物治疗。结论需更多研究验证桥接治疗及术后PH药物的价值。
保罗·阿彭策勒（Paula Appenzeller）| 阿什温·雷迪（Ashwin Reddy）| 哈基姆·加尼（Hakim Ghani）| 保罗·班布罗（Paul Bambrough）| 阿鲁娜·T·班萨尔（Aruna T Bansal）| 凯瑟琳·邦克拉克（Katherine Bunclark）| 约翰·坎农（John Cannon）| 杰里·科格兰（Gerry Coghlan）| 路吉娅·德雷里科（Luigia D’Errico）| 卢克·霍华德（Luke Howard）| 马丁·约翰逊（Martin Johnson）| 大卫·G·基利（David G Kiely）| 吉姆·洛丹（Jim Lordan）| 朱·吴（Choo Ng）| 丹尼尔·奈特（Daniel Knight）| 亚历山德罗·鲁杰罗（Alessandro Rugierro）| 尼克·斯克里顿（Nick Screaton）| 凯伦·希尔斯（Karen Sheares）| 杰伊·桑塔拉林加姆（Jay Suntharalingam）| 多洛雷斯·塔博阿达（Dolores Taboada）| 乔安娜·佩普克-扎巴（Joanna Pepke-Zaba）
英国剑桥皇家帕普沃思医院（Royal Papworth Hospital, Cambridge, UK）
摘要
引言
对于患有近端慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的患者，建议进行肺动脉内膜切除术（PEA）。然而，关于使用肺动脉高压（PH）药物治疗作为PEA的过渡手段的证据有限且存在争议。同样，对于术后是否继续或重新开始PH药物治疗的标准也没有共识。我们评估了接受PH过渡治疗患者的特征和长期预后，并确定了PEA后残留PH的特征。
方法
我们对前瞻性CURATE登记处的数据进行了二次分析，评估了2015年1月1日至2022年12月31日期间在英国接受PEA治疗的CTEPH患者群体。我们评估了与PEA前过渡治疗、PEA后PH药物治疗以及长期预后相关的特征。
结果
共有1102名患者接受了PEA治疗，其中661名（60%）接受了过渡治疗。接受过渡治疗的患者基线时的平均肺动脉压（mPAP）更高（46毫米汞柱对比44毫米汞柱，p=0.038），功能分级更差（NYHA III级占84%对比76%，p=0.003），1年和3年的生存率也较低（分别为93%对比96%和89%对比94%，p=0.002）。PEA后，47%的患者的mPAP升高至≥25毫米汞柱。mPAP >31毫米汞柱和PVR >336dynes.sec.cm-5与PEA后开始PH药物治疗相关。
结论
在调整6分钟步行距离（6MWD）后，接受PEA前PH药物治疗的患者与未接受治疗的患者之间未观察到生存差异。定义为mPAP ≥25毫米汞柱的残留PH影响了47%的患者，但只有15%的PEA患者在术后接受了PH药物治疗。由于仍存在不确定性，需要进一步的研究来评估PEA前PH药物治疗的决策过程以及残留PH的治疗。
引言
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺栓塞（PE）的一种罕见并发症，大约发生在2.7%的PE幸存者中[1]、[2]、[3]。未经治疗的情况下，5年生存率历史上仅为10%[4]。然而，最近的多中心前瞻性登记数据显示，通过多模式管理，3年生存率显著提高，范围在70-94%之间[5]、[6]。
有三种治疗选择：外科手术、介入治疗和药物治疗，可以根据疾病的解剖分布和血流动力学情况单独使用或结合使用，以恢复肺血流并优化CTEPH的预后。对于可以通过手术治疗的病例，应考虑使用肺动脉内膜切除术（PEA）作为一线治疗方法[7]。术前较高的肺血管阻力（PVR）与围手术期发病率和死亡率相关[8]。血栓栓塞性疾病的解剖分布通常不均匀，一些患者同时存在近端和远端阻塞。因此，尽管缺乏循证依据或指南支持，但在实际临床中，对于部分患者，仍然经常使用非批准用途的PH药物治疗作为PEA的过渡手段，以改善血流动力学参数[5]。虽然一些小型研究显示术前PVR的改善[9]、[10]，但这可能被缺乏明确的长期益处和潜在的手术延迟所抵消[6]、[11]、[12]。因此，PH药物治疗作为手术过渡手段的有效性仍不确定[2]、[13]、[14]，系统的长期数据仍然有限。
同样，由于残留PH的存在，术后是否继续或开始PH药物治疗的指征也不明确。对于CTEPH患者的治疗目标也没有共识，尤其是在近期队列中生存率显著提高的情况下，这促使CTEPH管理的重点发生了转变。目前尚无关于PEA后“显著”或“临床相关”残留PH的定义[13]，尽管术后平均肺动脉压（mPAP）>38毫米汞柱和PVR >425 dynes.sec.cm-5的组合与较高的死亡率相关[14]。
本分析旨在利用英国国家CTEPH登记处的真实世界数据，提供关于PEA前和PEA后药物治疗的新证据，包括：1）PEA前过渡治疗的临床影响和长期预后；2）PEA后残留PH的发生情况和特征，以帮助指导临床实践。
标准做法
标准做法
在英国有七个指定的国家肺动脉高压（PH）中心被诊断为CTEPH的患者会被转诊到皇家帕普沃思医院（Royal Papworth Hospital，RPH）的国家CTEPH多学科团队（MDT）会议，以获得专业意见并考虑进行机械干预（PEA或球囊肺血管成形术（BPA））。所有参加MDT的患者都会被前瞻性地纳入CURATE国家登记处（CTEPD UK Registry to Assess Treatments and Outcomes）。
PEA或BPA的决定
结果
患者流程图如图1所示。在研究期间，英国国家肺动脉高压审计记录的2457例新诊断的CTEPH患者中，有1916例（81%）在RPH接受了治疗。其中1102名患者接受了PEA治疗。23名患者在接受PEA后还接受了BPA结合PH药物治疗，以治疗残留PH。
讨论
虽然PEA已被确定为近端CTEPH患者的首选治疗方法，但关于使用药物治疗作为PEA的过渡手段，或何时因残留PH重新开始药物治疗的问题尚未达成一致。这与BPA的情况不同，因为指南建议在干预前就使用PH药物治疗。在这项研究中，我们通过提供关于使用PH药物治疗作为过渡手段的患者的临床表现、管理和长期预后的真实世界数据，旨在填补这一知识空白。
局限性
这项研究具有前瞻性登记处二次分析的固有局限性。然而，我们的研究代表了一个大型国家队列，几乎所有患者都有一年的术后随访数据，包括RHC、功能状态、生物标志物和PH药物治疗情况，尽管这无法与随机研究相媲美。
虽然我们能够记录基线时的药物使用情况（是/否），但我们没有关于用药开始时间的详细信息，因此这限制了我们的分析。
结论
据我们所知，这是第一项报告PEA前使用PH药物治疗的患者系统长期预后的研究。值得注意的是，接受过渡治疗的患者疾病严重程度更高，功能状态更差，1年和3年的生存率也较低（分别为93%对比96%和89%对比94%），但在调整6MWD后，这些患者之间的差异不再明显。需要在前瞻性随机试验中验证PEA前过渡治疗的作用。
披露
PA、AR、HG、KB、NC、JT、ST、SH、PB、JL、NS、AR、LE和AB没有利益冲突。
JC报告称在此项工作之外从Janssen获得会议费用，以及从Ferrer获得咨询费用。
JPZ报告称在此项工作之外从MSD获得研究资助，以及从Ferrer和Gossamer获得咨询费用。
KKS报告称在此项工作之外从Janssen获得教育和支持费用，以及从Ferrer获得教育支持。
DT报告称在此项工作之外获得教育资助、演讲费和咨询费用
致谢
作者感谢以下来自国家肺动脉高压服务机构的同事们的贡献：来自谢菲尔德皇家哈拉姆郡医院（Royal Hallamshire Hospital）的Robin Condliffe、Charlie Elliot、Athanasios Charalampopoulos、Abdul Hameed、Judith Hurdman、Roger Thompson、Alex Rothman、Neil Hamilton、Iain Armstrong；来自伦敦帝国学院医疗保健NHS信托医院（Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust）的Rachel Davies、Francesco Lo Giudice、Gulammehdi Haji、Wendy Gin-Sing、Deepa Gopalan；以及来自皇家自由NHS（Royal Free NHS）的同事们。
