在体外膜氧合（ECMO）治疗过程中未得到矫正的右大动脉转位：时机真的决定一切吗？

《Pediatric Critical Care Medicine》：Unrepaired Dextro-Transposition of the Great Arteries on Extracorporeal Membrane Oxygenation: Is Timing Everything?

d-TGA术前ECMO管理对动脉切换术预后的影响：回顾性分析显示，持续ECMO支持组术后并发症和死亡率显著高于脱机组，但生理恢复状态是决定预后的关键因素，而非单纯脱机时机。研究强调需结合患者基础病理和系统状况综合决策。

　　

右大动脉转位（d-TGA）的术前管理通常较为简单，最常见的干预措施是球囊房间隔造口术（BAS），这足以使新生儿在动脉调转手术（ASO）后保持良好的氧合状态、稳定的血流动力学以及器官功能。目前ASO的手术效果非常好，20年的生存率约为90%，神经精神和生活质量也相当良好（¹）。然而，在某些情况下，BAS术前或术后出现的严重发绀和/或血流动力学不稳定可能需要使用体外膜氧合（ECMO）。这些危急情况引发了关于术后手术时机和预后的重要问题。

In this issue of Pediatric Critical Care Medicine, Koers et al (²) 使用体外生命支持组织（ELSO）登记处的数据进行了回顾性分析，研究了一组在ASO前接受ECMO治疗的d-TGA新生儿。该研究比较了在ECMO支持下进行ASO与ASO前退出ECMO的患者之间的预后，旨在为ASO前的ECMO撤除决策提供参考。主要发现是：在ASO时仍依赖ECMO的患者并发症更多（53/64 [83%] 对比 16/27，p = 0.02），死亡率也更高（24/64 对比 4/27；平均差异20% [95% CI, 2.9–32.2%]）。进一步细分这些患者后发现两个不同的亚组：其中一个亚组在手术结束时成功脱离了心肺旁路（CPB）/ECMO，其预后明显优于另一个需要在手术前重新使用ECMO的亚组。大部分较差的预后结果发生在术后仍依赖ECMO的患者中。 该研究样本的特征与预期相符：绝大多数患者接受了静脉-动脉（VA）插管（95%），相当数量的患者在ECMO使用前发生了心脏骤停（17%）或接受了吸入一氧化氮治疗（38%）。总体死亡率为33%。非存活情况与已知的风险因素相关，包括出生体重较低、CPB和主动脉夹闭时间较长、ECMO支持时间较长、需要更多肾脏替代治疗以及并发症较多。 这项研究的主要优势在于其样本量较大（n = 100），这提高了研究结果对d-TGA患者群体普遍性的适用性。现有的文献多为单中心经验（^3–6）、病例系列（^7–9）或对先天性心脏病更广泛类别的综述（^10–13）。这项更大规模、更具体的比较分析得出的结论与临床直觉和经验相符，虽然这些结果并不一定具有创新性，但确实提供了新的信息。 尽管这些发现对总体患者群体具有参考价值，但由于ELSO数据库的局限性，临床医生在为个别患者做出复杂决策时仍需要更多信息。值得注意的是，那些在ASO前或手术后能够脱离机械循环支持的患者预后明显优于那些需要持续机械支持的患者。因此，关键因素似乎是生理恢复情况——无论是ASO前还是手术后成功脱离ECMO都表明了良好的预后。 仔细分析数据后发现，为了更精确地支持临床决策，需要对患者进行更细致的分类。例如，插管时的PaO₂水平在ASO前退出ECMO的患者和ASO后脱离CPB的患者中均显著较低（这些组的死亡率较低），这提示那些因持续性肺动脉高压（通常为可逆的单一系统问题）而使用ECMO的患者可能属于低风险群体。相反，非存活情况与中心静脉插管相关，可能表明存在感染、心肌功能障碍或其他全身性损伤。心肺衰竭的潜在原因及全身疾病的严重程度可能是比术前是否撤除ECMO更重要的变量。换句话说，无论何时撤除ECMO，那些原本预后较好的患者最终都会表现更好。 尽管这篇论文主要是描述性的，但作者认为“……只要条件允许，应尽可能在ASO前让接受ECMO支持的d-TGA新生儿脱离支持”。确实，减少不必要的ECMO使用是重症监护的基本原则。但在某些情况下（如颅内出血或急性肾损伤），患者可能不需要ECMO支持，但提前脱离ECMO有助于术后恢复。然而，这些数据并不能将ECMO撤除作为普遍适用的治疗目标或ASO准备就绪的标志。如果仅根据这些数据就决定提前撤除ECMO，可能会导致不必要的操作（如从ECMO撤除后又重新插管进行CPB），从而延误ASO手术，反而影响脑部氧合和稳定全身心输出量（¹⁴）。 Koers等人（²）对这一最大规模的d-TGA患者队列进行了研究，证实ECMO可以作为手术前的有效过渡手段，并为许多患者带来了良好的预后。我们同意作者的观点：心肺衰竭的原因（如肺动脉高压或感染）只能通过数据中的某些关联推断得出，但这些推断是合理的。未来关于未修复d-TGA患者使用ECMO的研究应关注影响预后的具体风险因素，尤其是导致ECMO使用的生理基础和诊断依据。是否在ASO前撤除ECMO的决定应基于患者的生理状况和实际条件。ASO前撤除ECMO本身并不一定有益，但有一部分患者即使在不同时间点撤除ECMO也能获得良好预后。