芬兰1型糖尿病患者中ST段抬高型与非ST段抬高型心肌梗死的发病模式及风险特征的比较：一项全国性队列研究

《The Lancet Diabetes & Endocrinology》：Comparison of incidence patterns and risk profiles of ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction in type 1 diabetes in Finland: a nationwide cohort study

一型糖尿病患者心肌梗死亚型（STEMI/NSTEMI）的年龄特异性发病率及风险因素研究，基于芬兰FinnDiane队列（1997-2017），发现NSTEMI占比更高且与肾代偿治疗、严重蛋白尿相关，而STEMI与eGFR降低相关，共同风险因素包括长期糖尿病、高HbA1c和吸烟。

　　

帕特里克·斯米茨伦德（Patrik Smidtslund）|瓦尔玛·哈尤图萨洛（Valma Harjutsalo）|维尔·托恩（Ville Thorn）|范妮·詹松·西格弗里兹（Fanny Jansson Sigfrids）|佩尔-亨里克·格鲁普（Per-Henrik Groop）|莱娜·M·托恩（Lena M Thorn）

芬兰赫尔辛基Folkh?lsan研究中心

摘要

背景

1型糖尿病患者中，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的发病率和风险特征研究不足。本研究旨在探讨1型糖尿病患者中这两种心肌梗死亚型的发病率和风险特征的相似之处和差异。

方法

这项前瞻性多中心队列研究（FinnDiane Study）纳入了无心肌梗死或冠状动脉血运重建病史的1型糖尿病患者。通过Fine and Gray竞争风险分析方法，计算了STEMI和NSTEMI的标准化年龄特异性、性别特异性和并发症特异性发病率。风险特征评估采用了Cox回归模型和Fine and Gray竞争风险模型。

结果

1997年11月21日至2012年12月31日期间纳入芬兰糖尿病肾病研究（FinnDiane Study）的4215名1型糖尿病患者参与了本研究。从1997年至2017年的医疗记录和死亡证明中核实了449例首次记录的心肌梗死病例，其中STEMI 84例（19%），NSTEMI 297例（66%）。20年累积发病率为：所有心肌梗死15.4%（95%置信区间12.0–19.1%），STEMI 2.4%（1.9–2.9%），NSTEMI 10.9%。性别之间无差异，但发病率随年龄增长而增加，尤其是NSTEMI。与1997年至2002年的参考期相比，STEMI发病率下降，而NSTEMI发病率在随访期间有所上升。糖尿病发病年龄较大、低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL cholesterol）降低、重度糖尿病视网膜病变（severe diabetic retinopathy）、严重蛋白尿（severe albuminuria）以及需要肾脏替代治疗（kidney replacement therapy）与NSTEMI风险增加相关，但与STEMI无关。相反，轻度至重度肾小球滤过率（eGFR）降低与STEMI风险增加相关，但与NSTEMI无关。糖尿病病程较长、糖化血红蛋白（HbA_1c）水平较高以及当前吸烟均与两种心肌梗死亚型的风险增加相关。

解读

研究发现，STEMI和NSTEMI的发病率模式因年龄和发病年份而异。两者在风险特征上也存在差异，表明1型糖尿病患者的心肌梗死风险评估涉及多种风险因素的复杂相互作用。

资助

本研究由Folkh?lsan研究基金会、Wilhelm和Else Stockmann基金会、Liv och H?lsa协会、Sigrid Jusélius基金会、赫尔辛基大学医院资助的大学级健康研究项目、芬兰糖尿病研究基金会以及芬兰心血管研究基金会共同支持。

引言

1型糖尿病患者的心肌梗死风险显著增加。¹芬兰糖尿病肾病研究（FinnDiane）表明，长期患有1型糖尿病且慢性微血管并发症（尤其是糖尿病肾病）高发的人群中，冠状动脉疾病的累积发病率迅速上升。²

心肌梗死的临床定义要求心脏生物标志物升高，表明心肌损伤，并伴有心肌缺血的证据，如典型症状或心电图（ECG）变化。根据《第四版全球心肌梗死定义》，心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。³这种基于ECG的分类最初用于流行病学研究，但现在也用于急性治疗策略，因为STEMI需要比NSTEMI更快的再灌注治疗。^{3, 4, 5}瑞典国家糖尿病登记研究数据显示，1型糖尿病患者因心肌梗死住院的比例在1998年至2013年间有所下降。¹美国普通人群中也观察到类似趋势：1999年至2008年间STEMI住院率下降，而NSTEMI住院率上升，随后略有下降。⁶澳大利亚的一项研究表明，1型糖尿病患者的STEMI住院率下降，而所有类型心肌梗死的发病率保持稳定。⁷总体而言，心肌梗死的发病率下降，尤其是STEMI，使得NSTEMI成为更常见的亚型。

研究背景

本研究前的证据

我们使用“1型糖尿病”与“心肌梗死”、“STEMI”、“NSTEMI”、“急性冠状动脉综合征”以及“发病率”、“发病率率”、“累积发病率”、“风险”或“风险特征”等关键词，在PubMed数据库中检索了2024年12月31日之前的英文文献。我们还查阅了已发表文章的参考文献列表以寻找相关资料。这些研究主要关注了按年龄、性别以及是否存在重度糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的心肌梗发病率。瑞典国家糖尿病登记机构发布的较大规模研究侧重于时间趋势分析，未报告STEMI和NSTEMI的发病率。澳大利亚关于心肌梗死亚型的研究未考虑年龄和微血管并发症的影响。以往的研究将心肌梗死视为一个整体，忽略了不同亚型之间的差异。这些研究基于心血管事件的住院次数，未包括院外死亡的心肌梗死情况，也未核实医疗记录中的事件。

本研究的价值

本研究提供了1型糖尿病患者所有类型心肌梗死的年龄特异性、性别特异性和并发症特异性发病率。我们还提供了STEMI和NSTEMI的蛋白尿特异性累积发病率及时间趋势。此外，我们详细比较了STEMI和NSTEMI的风险特征。研究对象为4215名无既往冠状动脉疾病的1型糖尿病患者，随访时间中位数为16.7年（四分位数范围13.7–18.7年）。本研究不仅基于登记数据，所有心肌梗死均通过医疗记录进行了核实和分类。性别对任何年龄组或心肌梗死亚型的发病率均无影响。所有类型心肌梗死的发病率，尤其是NSTEMI，在老年组中有所增加。与1997年至2002年的参考期相比，所有类型心肌梗死的发病率均下降，但NSTEMI在研究后期有所上升。Fine and Gray竞争风险分析显示，重度糖尿病视网膜病变、严重蛋白尿和需要肾脏替代治疗与NSTEMI风险增加相关，但与STEMI无关。轻度至重度肾小球滤过率（eGFR）降低与STEMI风险增加相关，但与NSTEMI无关。糖尿病病程较长、糖化血红蛋白（HbA_1c）水平较高以及当前吸烟均与两种心肌梗死亚型的风险增加相关。

所有现有证据的意义

当前研究表明，NSTEMI已成为1型糖尿病患者中最主要的心肌梗死亚型。这一趋势在65–74岁的老年患者及糖尿病肾病患者中尤为明显。研究结果还显示，所有类型心肌梗死的总体发病率下降，主要归因于STEMI发病率的降低。目前尚不清楚这是由于诊断方法的改变，还是糖尿病肾病进展放缓所致。令人鼓舞的是，风险分析表明大多数风险因素是可以改变的，因此可作为未来干预的目标。

关于心肌梗死的风险特征，Rawshani等人发现，糖尿病病程较长、低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol）水平升高、糖尿病肾病和血糖控制不良是1型糖尿病患者心肌梗死的最强风险因素。⁸与发病率研究类似，以往关于1型糖尿病患者心肌梗死风险因素的研究主要将心肌梗死视为一个整体，忽略了STEMI和NSTEMI之间的差异。因此，我们旨在根据性别、年龄、发病年份以及是否存在微血管并发症，分析芬兰1型糖尿病患者中不同心肌梗死亚型的发病率，并识别其独立风险因素。

研究设计与参与者

FinnDiane研究是一项持续进行中的前瞻性多中心队列研究，始于1997年，旨在揭示1型糖尿病患者糖尿病相关并发症的机制和风险因素。研究方法和设计已在先前文献中详细描述。⁹简而言之，该研究纳入了居住在芬兰77个中心的18岁及以上的1型糖尿病患者。

结果

截至2017年12月31日，共有4215名1型糖尿病患者的随访数据可用，总随访时间为64,025人年。研究队列基线时中位年龄为36.7岁（范围28.1–45.6岁），其中2032人（48.2%）为女性，2183人（51.8%）为男性。在研究期间共核实了449例首次记录的心肌梗死病例（发生时间介于1997年11月21日至2017年12月31日之间），其中84例（19%）为STEMI，297例（66%）为NSTEMI。

讨论

在这项针对1型成年患者的全国性随访研究中，我们发现STEMI和NSTEMI的发病率模式因年龄和微血管并发症的存在而不同。在任何年龄组或心肌梗死亚型中，性别之间均无差异。然而，年龄越大，STEMI和NSTEMI的发病率均增加。糖尿病病程较长、糖化血红蛋白（HbA_1c）水平较高以及当前吸烟均与心肌梗死风险增加相关。

利益冲突声明

VT表示收到Medtronic的旅行支持；FJS表示收到AstraZeneca和Boehringer Ingelheim的演讲费用；P-HG曾获得Eli Lilly和Roche的研究资助；同时担任AbbVie、Astellas、AstraZeneca、Bayer、Boehringer Ingelheim、Cebix、Eli Lilly、Janssen、Medscape、Merck Sharp & Dohme、Mundipharma、Nestlé、Novartis和Sanofi的顾问委员会成员，并收到Astellas、AstraZeneca、Bayer、Berlin Chemie的演讲费用。

致谢

我们衷心感谢参与数据收集的所有参与者、医生和护士（详见附录3–5页）。感谢Folkh?lsan研究中心的Anna Sandelin、Kirsi Uljala、Mira Korolainen和Anu Dufva提供的技术支持。本研究由Folkh?lsan研究基金会、Wilhelm和Else Stockmann基金会、Liv och H?lsa协会、Sigrid Jusélius基金会以及赫尔辛基大学医院资助的大学级健康研究项目共同支持。