《Journal of Affective Disorders》：What comes first: Postpartum depression or low mother-to-infant bonding? A cross-lagged analysis in a low-risk Brazilian sample
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母婴联结与产后抑郁的双向关系：巴西低风险母亲纵向研究显示PPD症状负向预测MIB发展，但反向影响不显著，且效应稳定。
雷娜塔·德费利佩（Renata Defelipe）|杰西卡·玛尤米·丸山（Jessica Mayumi Maruyama）|卡米拉·里贝罗（Camila Ribeiro）|阿琳·兰多（Aline Lando）|安娜·奥索里奥（Ana Osório）
马肯齐儿童与青少年研究中心（MackInfA），人类发展科学研究生项目，生物与健康科学中心，马肯齐长老会大学，圣保罗，01302-000，巴西
摘要
关于产后抑郁症（PPD）与母婴依恋（MIB）之间关联方向的纵向研究结果仍存在分歧，且主要基于高收入国家的数据。我们调查了巴西低风险群体中产后第一年内PPD症状与MIB之间的双向关联。研究选取了100名来自圣保罗大都会区的母亲（平均年龄32±5.9岁），在产后第一年的三个时间点（T1：6个月，T2：10个月，T3：12个月）对她们进行了评估。母亲们在T1、T2和T3阶段完成了结构化问卷、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）和母亲产后依恋量表（MPAS）的填写。通过使用调整了八个个体和情境变量的交叉滞后面板模型，我们得到了三个主要结果：首先，在每个时间点上PPD和MIB都呈负相关，尤其在T1和T3阶段更为显著；其次，较高的PPD症状预示着较低的MIB水平（β = ?0.15，p = 0.02，从T1到T2；β = ?0.14，p = 0.02，从T2到T3）；第三，即使经过调整，PPD和MIB之间的负相关关系仍然显著，表明这种效应具有时间一致性。这些结果强调了即使在高风险环境中，母亲的抑郁症状也可能破坏母婴依恋关系。因此，早期发现和治疗产后抑郁症有助于促进健康的母婴关系。
引言
产后抑郁症（PPD）与母婴依恋（MIB）之间的双向关系的重要性在文献中已被广泛认可。然而，它们随时间变化的复杂相互作用尚未得到充分理解（Hiraoka等人，2024年）。PPD是一种常见但常被忽视的情绪障碍，可能在产后第一年内出现（Pulkkinen，2025年）。过去二十年里，PPD被报告为多种母婴及关系结果的风险因素，尤其是在西方国家（Badr等人，2018年）。MIB是指母亲对婴儿产生的情感联系（Condon和Corkindale，1998年）。依恋是一个个体概念，侧重于照顾者对婴儿的主观体验（如感受和情绪），而非可观察的行为（Eitenmüller等人，2022年）。
大多数将母亲抑郁与母婴依恋联系起来的研究都是横断面的，并指出MIB受损的母亲通常伴有PPD（Kerstis等人，2016年；Lara-Cinisomo等人，2018年；Palacios-Hernández，2015年；Tichelman等人，2019年）。然而，横断面设计无法明确两者之间的因果关系或揭示其背后的机制（Hiraoka等人，2024年）。自20世纪80年代以来，研究普遍表明照顾者和婴儿会相互影响，这突显了研究双向性的重要性（Paschall和Mastergeorge，2016年）。为了克服这些局限性并阐明PPD与MIB之间的时间相互作用，结合先进分析方法（如结构方程模型、交叉滞后模型、潜在增长模型）的纵向研究尤为合适（Paschall和Mastergeorge，2016年）。很少有纵向研究探讨过母亲抑郁与MIB之间的因果方向。现有证据主要显示了三组结果：a) 母亲的PPD对MIB有负面影响（例如Nagata等人，2003年）；b) MIB对母亲的PPD有负面影响（例如O'Higgins等人，2013年）；或c) 两者之间存在相互影响（例如Dubber等人，2015年）。
最近的一项元分析综合了99项符合条件的研究结果，这些研究调查了母亲心理困扰（抑郁、焦虑、压力和产后忧郁）与MIB障碍之间的关联（O'Dea等人，2023年）。仅考虑将产前和产后抑郁与MIB联系起来的研究时，大部分来自高收入国家（HICs；94%）。欧洲占样本的近一半（48%），南美洲仅有一项来自巴西的研究（Faisal-Cury等人，2019年）。限于对抑郁和MIB的纵向分析（n = 39，39.4%），其中近一半使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）（n = 32；78%）进行评估。大多数研究通过产后依恋问卷（PBQ，n = 19；46.3%）、母婴依恋量表（MIBS，n = 11；26.8%）或母亲产后依恋量表（MPAS，n = 9；22%）来评估产后MIB。PPD和MIB的评估平均进行了两次（范围为1-6次），主要在“孕期及产后前三个月”（nPPD = 14；35.9%；nMIB = 9；22%）或“产后前三个月内”（nPPD = 11；28.2%；nMIB = 12；29.9%）。44%的研究在分析中同时考虑了抑郁和MIB作为预测因素（n = 16），而40%的研究仅考虑抑郁作为预测因素（n = 15）。在这些研究中，13项将抑郁视为唯一预测因素，6项仅考虑MIB，4项认为两者均不是显著预测因素，3项未能进行能够确定因果关系的统计分析。
总之，现有文献的结果存在分歧，且主要在高收入国家进行。然而，如果忽略大多数低收入和中等收入国家（LMICs）的人口（占84%），这一现象的本质仍不清楚。鉴于LMICs的PPD发病率（Singh等人，2021年）及其相关风险因素（如单亲、低社会经济地位）比HICs更高（分别为20% vs 15%）（Mitchell等人，2023年；Wang等人，2021年），这一点尤为重要。
先前的研究表明，PPD和MIB问题的风险因素相似，如母亲的精神疾病史、低教育水平和社会经济地位、意外怀孕、缺乏社会支持（尤其是来自伴侣的支持）等（Palacios-Hernández，2015年）。由于这些因素同时影响PPD和MIB，它们可能会扭曲两者关联的估计。因此，分析时应考虑这些个体和情境特征，以获得PPD症状与MIB困难之间关系的无偏估计。
当前研究在巴西进行，这是一个中等收入国家。具体来说，我们评估了来自圣保罗的母亲们，这座巴西大都市兼具高收入（如人均GDP、人类发展指标）和低收入及中等收入特征（如高不平等、精神障碍普遍）的特点（Andrade等人，2012年；Feitosa等人，2021年）。尽管如此，我们的样本具有相对较高的教育和收入水平，因此可以视为低风险群体（更多信息见第2.1节）。我们的目标是研究圣保罗（巴西）低风险母亲在产后第一年（6个月、10个月和12个月）内PPD和MIB水平之间的双向关系。我们使用了控制八个变量的交叉滞后模型。我们旨在回答三个研究问题：1) 在每个时间点上，PPD症状和MIB是否存在负相关？2) PPD症状和MIB是否会随时间相互影响，即一个指标的早期水平能否预测另一个指标的后期水平？3) 某些个体和情境因素是否会改变这些关联的强度？根据以往研究，我们假设：1) PPD症状和MIB在每个时间点上都呈负相关；2) PPD症状和MIB在不同时间点上能够相互预测；3) 个体和情境因素可能会减弱PPD和MIB之间观察到的关联强度。
参与者
共有100名产后妇女参与了当前研究，她们是通过“Baby Scientist Project”（BSP）招募的。该项目从2023年3月到2025年2月，研究了社会接触对巴西东南部圣保罗市出生儿童的社会情感发展的影响。该项目已获得机构伦理委员会的批准（项目编号02631818.1.0000.0084）。
纳入标准包括：年龄在18岁及以上，居住在圣保罗大都会区（SPMR）。
描述性统计
表1展示了交叉滞后模型中包含的协变量的描述性结果。平均而言，母亲的年龄为32±5.9岁，婴儿的年龄为6±0.4个月。大多数母亲自评为白人（73%），已婚或同居（87%），拥有大学或研究生学位（92%），家庭收入在4到10个最低工资之间（46%）或超过10个最低工资（40%）。一半的母亲是初产妇（53%），大多数为意外怀孕（60%），生下了男孩（62%），28%的母亲……
讨论
PPD与MIB随时间的复杂相互作用仍不完全清楚（Hiraoka等人，2024年）。本研究调查了巴西圣保罗低风险母亲在产后第一年三个时间点上PPD与MIB之间的双向关联。首先，我们研究中的PPD患病率为6%至13%，略低于最近文献综述报告的巴西整体患病率14%（Silva等人，2025年）。然而，我们的估计值……
局限性、优势和建议
本研究的优势包括采用多波数据的纵向设计、使用考虑了个体随时间变化的纵向分析方法、选择产后后期作为研究时期，以及选择中等收入国家作为研究背景。尽管如此，仍有三个主要局限性值得提及。
尽管样本来自巴西，但它主要代表了社会经济条件较好的白人群体……
结论
我们的纵向研究结果加强了母亲抑郁与母婴依恋之间方向性关联的证据，表明较高的抑郁症状会先于并预测较差的母婴依恋关系，但反之则不然。这些结果强调了早期发现和治疗母亲抑郁症状的重要性，以促进更健康的母婴关系。
与先前将PPD视为MIB风险因素的研究一致，我们也发现PPD会扰乱……
作者贡献声明
雷娜塔·德费利佩（Renata Defelipe）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、可视化、资源整理、方法论设计、研究实施、数据管理、概念构建。杰西卡·玛尤米·丸山（Jessica Mayumi Maruyama）：撰写——审稿与编辑、正式分析。卡米拉·里贝罗（Camila Ribeiro）：撰写——审稿与编辑、方法论设计、研究实施。阿琳·兰多（Aline Lando）：撰写——审稿与编辑、方法论设计、研究实施。安娜·奥索里奥（Ana Osório）：撰写——审稿与编辑、监督工作、项目管理、方法论设计、研究实施、资金筹措。
资金信息
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圣保罗研究基金会（FAPESP - 巴西）提供的3项奖学金：编号2021/06693-4：安娜·奥索里奥；编号2023/04029-5：雷娜塔·德费利佩；编号2023/12250-3：卡米拉·弗拉戈索；
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高等教育人员协调委员会（CAPES - 巴西）提供的1项奖学金：编号88887.805309/2023-00：阿琳·兰多。
未引用的参考文献
Brasil, 2009
Rado?等人，2020
Reck等人，2016
利益冲突声明
作者声明没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。
致谢
作者感谢参与研究的家庭和研究团队的支持。特别感谢杰西卡·丸山教授进行了所有统计分析，以及安娜·奥索里奥教授提供的研究机会。我们还要感谢以下资助机构的支持：1) 圣保罗研究基金会（FAPESP - 巴西）（编号2021/06693-4：安娜·奥索里奥；编号2023/04029-5：雷娜塔·德费利佩）
