《Immunity, Inflammation and Disease》：Efficacy of Dolutegravir Plus Lamivudine in People With TB/HIV Co-Infection Using a Rifampicin or Rifabutin-Based Regimen: A Retrospective Observational Case Series
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为评估简化双药方案在TB/HIV共感染患者中的临床应用价值，一项研究探讨了多替拉韦联合拉米夫定(DTG+3TC)与基于利福布丁的抗结核方案联用的疗效与安全性。结果显示，在48周时，该方案实现了95.2%的病毒抑制率，患者CD4+T细胞计数显著提升，结核病治疗成功，且无严重不良事件。这为简化HIV治疗、减少药物相互作用和药片负担提供了重要的“真实世界”证据。
结核病(TB)和艾滋病(HIV)的共感染，是全世界范围内一个棘手的公共卫生挑战。对于这些不幸同时感染两种疾病的患者来说，治疗过程就像在雷区中行走。一方面，他们需要服用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)来抑制体内的HIV病毒；另一方面，必须使用包含利福霉素（如利福平Rifampicin或利福布丁Rifabutin）的标准方案来对抗结核杆菌。然而，问题在于，利福霉素是肝脏药物代谢酶的强力诱导剂，它会“加速”多种抗HIV药物在体内的分解，导致药物浓度达不到治疗水平，从而可能引发HIV治疗的失败甚至病毒耐药。因此，临床医生在为这类患者制定方案时，常常面临“药物打架”的困境，治疗选择非常有限。近年来，一种名为“多替拉韦联合拉米夫定(DTG+3TC)”的简化双药方案，因其高效、耐受性好、药片负担轻，已成为初治HIV患者的优选一线方案。但一个关键问题悬而未决：这个“明星”双药方案，能否与抗结核治疗的基石——利福霉素类药物“和平共处”，安全有效地用于TB/HIV共感染患者呢？为了回答这个临床实践中迫切的问题，来自中国的研究团队开展了一项回顾性研究，相关成果发表在《Immunity, Inflammation and Disease》期刊上。
研究人员主要运用了回顾性病例系列分析的研究设计。他们从2021年1月至2023年3月期间，在贵阳市公共卫生临床中心连续筛选了接受DTG+3TC治疗的TB/HIV共感染患者，最终纳入42名患者进行为期48周的观察。在技术方法上，核心评估手段包括：使用COBAS TaqMan系统定量检测血浆HIV-1 RNA载量，以评估病毒学抑制情况（定义为<50 拷贝/毫升）；采用流式细胞术分析CD4+和CD8+T细胞亚群，以评估免疫功能恢复；通过自动化生化分析仪监测血清肌酐(Scr)、尿酸、血脂谱等生化及肾脏安全指标，并使用慢性肾脏病流行病学协作组公式计算估算肾小球滤过率(eGFR)；最后，依据国家结核病管理指南，通过微生物学、影像学和临床评估来判定结核病的治疗结局。
3.1 研究人群与检查结果
本研究共纳入42名患者，平均年龄49.31岁，以男性为主(80.6%)。绝大多数患者(85.7%)基线CD4+T细胞计数低于200个/微升，免疫系统受损严重。基线HIV病毒载量较高，有16.7%的患者甚至超过50万拷贝/毫升。所有患者在治疗前均未检出M184V耐药突变，这为使用拉米夫定(3TC)提供了基础。影像学检查显示，42.9%的患者肺部呈现粟粒样病变，33.3%合并有其他机会性感染。
3.2 病毒学抑制
病毒抑制效果显著。治疗第24周时，总体病毒抑制率为73.8%。其中，基线病毒载量极高（≥50万拷贝/毫升）的患者组，抑制率为28.5%；而基线载量较低（<50万拷贝/毫升）的患者组，抑制率高达82.9%。到第48周时，总体病毒抑制率进一步提升至95.2%，并且基线高病毒载量组的7名患者全部实现了病毒抑制（100%）。无论基线CD4+T细胞水平高低，到第48周时，病毒抑制率均达到或接近100%。
3.3 免疫学水平
患者的免疫系统得到了有效重建。与基线相比，治疗第24周和第48周时，患者的CD4+T细胞计数中位数从64.5个/微升分别显著上升至166.0和242.0个/微升。同时，反映免疫恢复质量的CD4+/CD8+T细胞比值也从0.20分别提升至0.32和0.38。这些变化均具有统计学意义，表明DTG+3TC方案能有效促进TB/HIV患者的免疫恢复。
3.4 安全性
在安全性方面，观察到了一些预期的生化指标变化。从基线到第48周，患者的血清肌酐(Scr)水平有所上升，而基于肌酐的估算肾小球滤过率(eGFR)相应下降，这与其他关于多替拉韦(DTG)的研究一致，被认为是其抑制肾小管肌酐分泌通道所致，并不代表真实的肾功能损伤。尿酸水平在抗结核药吡嗪酰胺的影响下也有所升高。血脂方面，总胆固醇(TC)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平显著增加，而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)水平则无显著变化。患者的体重指数(BMI)在整个研究期间保持稳定。
3.5 结核病疗效
结核病的治疗取得了成功。所有42名患者的结核病均治愈。具体而言，33.3%的患者在治疗6个月后治愈，31.0%在9个月后治愈，28.6%在12个月后治愈。在研究过程中，为了减少与多替拉韦(DTG)的药物相互作用，大部分患者(76.2%，32/42)的抗结核方案从利福平调整为利福布丁为基础的治疗。病原学检查显示，所有患者在抗结核治疗12个月后，结核杆菌检测均转为阴性。
3.6 不良事件
治疗耐受性良好。仅报告了少数轻微的暂时性头晕和头痛病例，未发生严重过敏、腹泻、呕吐或死亡等严重不良事件。有一例患者在24周时出现一过性肝酶轻度升高，在保肝治疗后恢复正常，无患者发生严重肝损伤。
综上所述，这项研究得出了明确且积极的结论：在TB/HIV共感染患者中，多替拉韦联合拉米夫定(DTG+3TC)的双药简化方案，与基于利福布丁的抗结核治疗方案联合使用，展现出了优异的疗效和良好的安全性。该方案在48周内实现了高达95.2%的病毒学抑制率，显著提升了患者的CD4+T细胞水平和CD4+/CD8+比值，并且保证了所有患者结核病的成功治愈。尽管观察到血清肌酐和尿酸水平有所变化，但均未导致临床意义上的肾功能损害，其他安全性指标也在可控范围内。
这项研究的意义重大。它首次通过“真实世界”数据，初步验证了DTG+3TC这一现代简化HIV治疗方案，在与关键抗结核药物利福布丁联用时的可行性与有效性。这为临床医生治疗TB/HIV这一特殊且复杂的患者群体提供了一个强有力的新选择。该方案不仅能够有效控制两种感染，其“双药”特性还有助于减少患者的整体药片负担、潜在药物相互作用和长期服药毒性，从而可能提高患者的治疗依从性和生活质量。尽管研究存在单中心、样本量小、缺乏对照组的局限性，但其结果无疑为未来开展更大规模的前瞻性研究奠定了坚实的基础，并有望推动相关治疗指南的更新，最终惠及全球数百万TB/HIV共感染患者。
