《Cancers》：Nodal Upstaging and Oncologic Outcomes After Segmentectomy Versus Lobectomy for Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer
Alecsandra Tudor,
Ye Tian,
Edoardo Zanfrini,
Etienne Abdelnour-Berchtold,
Jean Yannis Perentes,
Thorsten Krueger and
Michel Gonzalez
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本文探讨了BRCA基因突变状态如何影响韩国乳腺癌患者在接受预防性对侧乳房切除术决策过程中的决策冲突（decisional conflict）、共享决策（shared decision making）及决策角色偏好。研究发现，非突变携带者（non-carriers）相较于BRCA突变携带者（carriers）决策冲突水平更高，而共享决策程度较低，尤其是在突变携带者中，决策冲突与较低的共享决策得分和被动决策角色偏好显著相关。该研究强调了在遗传背景下，提升医患共享决策质量和理解患者决策偏好对缓解决策冲突的重要性。
在乳腺癌的治疗决策中，是否切除健康的对侧乳房以预防未来患癌风险，是许多患者面临的艰难抉择。这被称为对侧预防性乳房切除术（contralateral prophylactic mastectomy, CPM）。对于携带BRCA1或BRCA2基因致病性突变（pathogenic variant）的女性，由于患对侧乳腺癌的风险显著增高，进行CPM是临床指南中的一个考虑选项。然而，这个决定远非简单，它涉及复杂的风险与收益权衡：降低未来癌症风险的安心感，与可能面临的身体形象改变、性功能下降、生活质量影响及经济负担之间的拉锯。这种复杂性常常将患者置于“决策冲突”（decisional conflict）的漩涡中，即因信息不足、个人价值观不清晰或决策支持不够而感到的不确定状态。高水平的决策冲突与心理痛苦、治疗决策延迟以及决策后懊悔相关。
在亚洲，尤其是在韩国这样的文化背景下，医患关系可能更偏向等级化或家长式，患者的参与度可能受限，共享决策（shared decision making, SDM）——即医患双方基于充分信息与沟通共同制定决策的过程——的实施可能并不充分。同时，患者对决策角色的偏好也因人而异，有的希望主动决策，有的偏好与医生协作，有的则倾向于将决定权完全交给医生。那么，在考虑CPM的韩国乳腺癌患者中，决策冲突的程度究竟如何？患者的BRCA基因突变状态，是否会影响他们的决策冲突、共享决策体验以及决策角色偏好？为了回答这些问题，一组研究人员开展了一项研究，旨在描绘这一人群的决策图景，并探索与决策冲突相关的因素，特别是根据BRCA突变状态进行分组比较。该研究结果已发表在学术期刊《Cancers》上。
为了开展这项研究，研究人员采用了几项关键技术方法。研究设计为横断面（cross-sectional）调查研究，通过在线问卷收集数据。研究招募了167名符合条件（包括有遗传性乳腺癌高风险并进行了基因检测）的韩国乳腺癌患者。关键的测量工具包括：用于评估决策冲突的“决策冲突量表”（Decisional Conflict Scale），将得分≥25定义为具有临床显著意义的决策冲突；用于评估决策过程中医患协作程度的“共享决策问卷-9”（Shared Decision-Making Questionnaire-9, SDM-Q-9）；以及用于评估患者决策角色偏好（主动、协作、被动）的“控制偏好量表”（Control Preferences Scale）。数据分析主要采用了独立样本t检验、单变量（univariate）和多变量（multivariate）逻辑回归（logistic regression）分析，以识别与临床显著决策冲突相关的因素，并进行了按BRCA状态分层的亚组分析。
3.1. 参与者特征：最终分析的167名参与者中，90人（55.9%）为BRCA致病性突变携带者，77人（44.1%）为非携带者。携带者平均年龄更年轻。大多数参与者已婚、有子女、拥有大学及以上学历。在疾病特征上，大多数患者在三级医院接受治疗，癌症分期以II期和III期为主，三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer）是最常见的亚型。在手术方面，96名患者（57.5%）对患侧乳房进行了全乳切除术，55名患者（32.9%）接受了CPM。
3.2. 决策冲突、共享决策与角色偏好：分析发现，决策冲突在参与者中非常普遍，76.0%的人存在临床显著决策冲突。其中，非携带者的决策冲突总分（44.2分）显著高于携带者（29.3分）。在决策角色偏好上，约半数患者偏好主动角色，其次为被动和协作角色，且两组间无显著差异。在共享决策体验上，非携带者的得分（44.6分）显著低于携带者（61.9分），表明他们感知到的决策参与程度更低。
3.3. 与决策冲突相关的因素（单变量逻辑回归）：在全样本分析中，年龄较大、未进行CPM、对患侧乳房进行局部切除术（而非全乳切除术）以及共享决策得分较低，与更高的临床显著决策冲突几率相关。在BRCA突变携带者亚组中，较低的共享决策得分和偏好被动决策角色（相较于主动角色）与决策冲突显著相关。而在非携带者亚组中，未发现任何变量与决策冲突有显著关联。
3.4. 与决策冲突相关的因素（多变量逻辑回归）：在调整了其他因素后，全样本的多变量分析确认，非携带者状态和较低的共享决策得分是临床显著决策冲突的独立相关因素。亚组分析进一步明确，在BRCA突变携带者中，较低的共享决策得分和被动决策角色偏好（相较于主动角色）与决策冲突显著正相关。然而，在非携带者中，模型未发现任何变量与决策冲突有显著关联。
该研究的结论与讨论部分揭示了几个关键点。首先，研究发现了高水平的决策冲突，尤其是在非BRCA突变携带者中，其冲突水平甚至高于携带者。这与通常假设携带者因面临更高风险而决策更艰难的观点相反。这表明，即使最终的治疗决策符合临床指南（携带者更多进行CPM，非携带者较少进行），决策过程本身可能并未给患者带来满意的体验。非携带者可能因遗传检测结果为阴性而获得的信息支持或遗传咨询不足，导致他们在决策时面临更大的不确定性和信息缺口。
其次，研究强调了共享决策过程质量的关键作用。共享决策得分与较低的决策冲突显著相关，这与先前研究一致，支持了加强医患协作决策能改善患者结局的观点。特别是在BRCA突变携带者中，那些偏好被动角色的患者决策冲突水平更高。这挑战了“患者偏好与决策角色一致就能优化决策结果”的简单假设，反而提示，即便患者最初希望将决定权交给医生，鼓励和支持他们更多地参与决策过程，可能有助于降低其不确定性。
综上所述，这项研究指出，决策冲突不仅受遗传风险（BRCA状态）影响，更与决策过程的质量密切相关。研究的意义在于，它为临床实践提供了重要启示：在支持乳腺癌患者进行CPM决策时，医疗团队应系统性地加强共享决策，特别是对于非携带者群体，需要提供更有针对性的决策支持和结构化咨询，以弥补其可能面临的信息和参与度不足。同时，识别并理解患者的决策角色偏好，特别是当患者偏好被动时，探索其背后的原因并提供个性化支持，鼓励其更多地参与，是缓解决策冲突、实现以患者为中心的医疗决策的关键。未来的研究需要进一步探索非携带者群体中影响决策冲突的其他潜在因素，并需要在更大样本和纵向设计中进行验证。
