《Hellenic Journal of Cardiology》：Modified Transseptal Technique Without Needle Puncture: Insights From a 4100-Procedure Registry
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经导管射频消融中改良无针房间隔穿刺技术的安全性与有效性分析，该技术通过旋转探针寻找卵圆窝成功率达72%，无严重并发症，可作为初学者的训练辅助手段。
Konstantinos P. Letsas | Ourania Kariki | Athanasios Saplaouras | Panagiotis Mililis | Stelios Dragasis | Stavroula Koskina | Theodoros Efremidis | George Bazoukis | Michael Efremidis
希腊雅典奥纳西斯心脏外科手术中心心律失常科
摘要
目的
在透视引导下的经间隔穿刺（TSP）仍是进入左心房的重要方法，但它存在罕见但严重的风险，包括心脏压塞。我们报告了来自一个最大规模的单中心登记研究的结果，该研究评估了一种改进的无针技术用于TSP。
方法与结果
分析了4100例需要TSP的病例。排除具有卵圆孔未闭（PFO）的病例（n=322，7.8%）。在1335名患者中应用了改进的无针旋转探查技术，并在透视引导下完成了手术。960名患者（72%）成功进行了左心房导管插入术，而其余375名（28%）患者则需要传统的针刺穿刺。使用无针技术未出现任何重大并发症，包括心包积液。共有2818名患者尝试了传统的针刺方法，其中2813名（99.8%）成功进行了左心房导管插入术。在2818名使用传统方法的患者中，有4名（0.14%）出现了心包积液但未发生心脏压塞。在4100名患者中，有12名（0.29%）因误判为PFO而导致房间隔缺损。在4例中观察到TSP过程中的短暂ST段抬高。
结论
这项来自大型中心的大规模登记研究表明，改进的无针技术可能是一种安全的替代传统TSP的方法，可以作为学习TSP过程中的有用辅助手段或中间步骤。
引言
透视仍是经间隔穿刺（TSP）实时术中成像的主要方法。在经验丰富的操作者手中，TSP似乎是安全的；然而，尽管罕见，但仍可能发生严重并发症，其发生率低于1%。心脏压塞是TSP最常见的急性术中并发症。本文描述了一种改进的无针技术用于左心房导管插入术的有效性和安全性。
患者与方法
回顾性分析了4100例需要通过TSP进入左心房的病例（2650例使用传统针刺方法，时间从2012年1月到2019年12月；而改进的无针技术则应用于后期的1450例，时间从2020年1月到2025年5月）。
通过股静脉途径，将经间隔鞘/扩张器装置通过导丝送入上腔静脉。然后拔出导丝。将Brockenbrough针（BRK-1，Abbott，明尼苏达州明尼阿波利斯）在中段弯曲（大约对应于下腔静脉-心房交界处），并将其放置在鞘-扩张器系统的尖端附近。针的弯曲是无针技术的关键步骤，以确保系统稳定地嵌入卵圆孔（FO），而不是其周围的肌肉边缘。随后将0.014英寸的导丝插入针内。逐渐向下撤出鞘/扩张器/针装置，在主动脉结下方和心房间隔下方分别观察到两次“跳跃”。通过30° RAO视图，结合放置在冠状窦中的参考导管来评估装置的位置（前后方向）。如果无法确认适当的位置，则重复整个操作以准确插入FO。如果未观察到特征性的“跳跃”信号，则需要对鞘-扩张器组合沿房间隔进行微调，以优化其对齐。通过引入Brockenbrough针的额外弯曲来改善间隔接触和同轴对齐。然后将针尖推进到扩张器的尖端（但不超出其范围），以支撑整个装置。在确保装置正确位于房间隔后，轻轻施加控制性压力，将组合在4点到6点方向旋转最多2分钟。在成功插入的情况下，会观察到装置突然“跳入”左心房，并通过将0.014英寸导丝推进到左肺静脉来确认（见图1和视频2）。在插入失败的情况下，则采用传统的针刺方法。所有患者在TSP后均接受了经胸超声心动图检查。
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图1。
a. 组合在4点方向的定位；b. 组合在5点方向的定位；c和d. 经间隔导管插入术期间的透视图像；在确保装置正确位于房间隔后，轻轻施加控制性压力，将组合在4点到5点方向旋转；e 装置突然“跳入”左心房；f 0.014英寸导丝推进到左肺静脉，确认插入成功。
结果
患者的平均年龄为59.7±11岁，其中38%为女性。就消融手术类型而言，心房颤动/心房心动过速占多数（85.42%），其次是左侧附加路径的消融（7.75%）和室性心律失常（6.83%）。
在322名患者（改进无针技术组115名，传统针刺技术组207名）中，装置可轻松插入左心房，表明存在卵圆孔未闭（PFO）（7.8%）。
在1335名患者中应用了改进的无针技术，并在透视引导下进行了手术。960名患者（72%）在FO处进行温和的旋转探查后成功进行了左心房导管插入术，而其余375名（28%）患者则需要传统的针刺穿刺。使用无针技术未出现任何重大并发症，包括心包积液或心脏压塞。
共有2818名患者尝试了传统的针刺方法（初始阶段2443名，后期无针技术组375名）。75名患者（2.6%）需要经食道超声心动图（TEE），主要是由于难以插入FO。6名患者发现心房间隔动脉瘤，7名患者发现间隔增厚或纤维化。12名患者显示房间隔缺损（IAS），需要TEE。4名接受手术修复的房间隔缺损（ASD）患者和3名使用装置封闭的ASD患者也需要TEE。在其余患者中，难以插入FO的原因可能是心脏位置异常或左右心房显著扩大。
2813名患者（99.8%）成功进行了左心房导管插入术，未出现并发症。在2818名患者中，有4名（0.14%）出现了心包积液但未发生心脏压塞。所有患者均采取了保守治疗，未进行心包穿刺。由于手术修复的ASD严重增厚，有1例放弃了TSP。在4100名患者中，有12名（0.29%）因误判为PFO而导致IAS缺损。在其中2例中，0.014英寸导丝进入了心包腔；而在另外10例中，导丝在IAS内形成了“手风琴”状形态。这些病例均未出现心包积液。在4例中观察到TSP过程中的短暂ST段抬高（0.1%）。
所有患者的冠状动脉在造影检查中均显示正常。
讨论
据我们所知，这是迄今为止关于TSP疗效和安全性的最大规模单中心登记研究之一。我们证明，在透视引导下的TSP是一项安全的手术，并发症较少。此外，我们还表明，通过温和的旋转探查技术（无需针刺）可以在72%的患者中成功进行左心房导管插入术。改进技术组的患者均未出现心包积液。正确将装置插入FO是该技术的关键步骤。
关于不使用针刺的左心房导管插入术的数据有限。早期针对少量患者的研究报告的成功率在63%到90%之间。我们研究中较低的成功率可能是因为对IAS施加的压力较小。改进的无针TSP技术的原理基于IAS的解剖结构，即FO的薄纤维膜结构（0.5-1.5毫米）可以通过温和的旋转探查穿透。该技术存在一些难点，如增厚或纤维化的间隔以及动脉瘤样的间隔。在严重的驼背侧弯、心脏旋转异常或左右心房扩大的情况下，该技术也可能具有挑战性。在手术修复或使用装置封闭的ASD和PFO病例中，不推荐使用该技术。上述挑战可以通过实时成像引导成功克服。
关于TSP相关并发症的数据有限。大多数研究关注的是心房颤动消融术中的并发症，因此难以估计TSP的真实并发症发生率。一项针对5520例经间隔导管插入术的意大利调查显示，并发症发生率为0.76%，主要为心脏穿孔，伴或不伴有压塞。较少见的并发症包括动脉血栓栓塞和短暂ST段抬高。在最近的一项报告中，4690例TSP手术中有34例（0.72%）发生了需要心包引流的心脏压塞。在我们的队列中，采用针刺方法的患者中有0.14%出现了心包积液但未发生心脏压塞。ASD修复病例中有4例出现了心包积液。房间隔囊是IAS的一种解剖变异，表现为一个小型的袋状结构。最近的研究表明，房间隔囊的存在与TSP失败有关。在这种情况下，装置可能会误判位置，导致医生错误地定位。在这些情况下，装置通常会顺利通过囊状结构，给人一种FO开放的假象，但实际上正在穿过IAS，从而导致缺损。如果装置未沿导丝推进，则不会导致心包积液。由于TSP引起的IAS缺损是一种罕见的并发症，在文献中报道的病例很少。在最大的病例系列中，IAS缺损的发生率为1.2%（5/410例）。
改进无针技术的意义
TSP是一项要求特定培训和经验的手术。尽管使用心内超声（ICE）可以提高TSP的安全性和有效性，但其增加的成本和操作复杂性限制了其在临床实践中的常规应用。关于透视引导下TSP的学习过程的数据有限。我们证明，年轻电生理学家需要大约30次TSP才能掌握这项技术。Yao等人表明，学员需要大约29次TSP才能克服学习曲线的最陡峭部分。实际数据显示，即使作为首次操作者，完成40次TSP后，学习曲线仍然存在。值得注意的是，并发症发生率与操作者的经验密切相关。对于操作超过100次TSP的操作者，心脏压塞的发生率显著降低。
总之，改进技术可以作为学习TSP的初始步骤。由于没有严重的并发症，无需针刺的经间隔导管插入术对年轻学员来说压力较小。正确将装置插入FO是该技术的唯一要求。
局限性
本研究存在几个局限性。首先，这是一项来自高容量三级医院的回顾性单中心登记研究，可能限制了结果在其他机构中的普遍性，这些机构的操作者和手术量可能不同。其次，改进的无针技术是在研究后期实施的，而传统针刺方法在早期阶段更为常用，这可能导致时间偏差，从而无法直接比较两种技术。
