《Injury》：Association between time to weight bearing and rates of nonunion, delayed union, and malunion after intramedullary nailing of tibial shaft fractures
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本研究探讨胫骨骨干内固定术后延迟负重与骨折愈合不良（未愈合、延迟愈合）及胫骨畸形风险的关系。通过回顾性分析433例患者的数据，发现负重时间每延迟一周，非愈合风险增加7%（OR=1.07，95%CI 1.03-1.12），延迟愈合风险增加4%（OR=1.04），但未增加畸形风险（p=0.9）。结论表明，延长负重时间显著提高骨折不愈合和延迟愈合风险，而胫骨畸形风险不受影响。
泰勒·J·穆恩（Tyler J Moon）| 杰里米·M·阿德尔斯坦（Jeremy M Adelstein）| 瑞安·J·弗多克（Ryan J Furdock）| 维多利亚·J·内德（Victoria J Nedder）| 伊恩·多尼（Ian Dorney）| 安娜·M·斯韦茨（Anna M Swetz）| 乔治·奥切涅莱（George Ochenjele）| 罗伯特·J·韦策尔（Robert J Wetzel）| 约翰·K·松蒂奇（John K Sontich）| 乔舒亚·K·纳波拉（Joshua K Napora）| 尼古拉斯·M·罗密欧（Nicholas M Romeo）
克利夫兰大学医院医学中心骨科手术部
摘要
引言
髓内钉固定（IMN）是成人胫骨干骨折治疗的金标准，其目的是实现早期负重。本研究的目的是确定胫骨干IMN固定后患者能够耐受负重的时间（WBAT）与骨折不愈合、延迟愈合以及最终随访时胫骨畸形之间的关联。
方法
本研究回顾性分析了2010年至2021年间在两家一级创伤中心接受IMN治疗的胫骨干骨折患者。除非患者在六个月内出现临床和影像学上的愈合迹象，否则至少需要随访六个月。主要独立变量是患者能够耐受负重的时间，主要结局指标包括骨折不愈合、延迟愈合（超过6个月）以及胫骨畸形情况。
结果
共有433例胫骨骨折符合纳入标准。平均年龄为44岁，其中260名（60%）患者为男性，194名（45%）患者为当前吸烟者，255名（59%）患者的骨折机制属于高能量损伤。60例（14%）骨折被归类为AO/OTA 42-C型，181例（42%）为开放性骨折。骨折不愈合率为14%（61/433）。愈合组患者平均耐受负重时间为8.3周，而非愈合组为13.7周（p < 0.001）。二元逻辑回归分析显示，耐受负重的时间是骨折不愈合的独立预测因素（每延迟一周，OR = 1.07，95% CI 1.03-1.12，p < 0.001）。耐受负重的时间也与延迟愈合有关（延迟愈合组为10.0周，而早期愈合组为7.8周，p < 0.001）。然而，耐受负重的时间与胫骨畸形无关（畸形组为8.8周，无畸形组为9.0周，p = 0.9）。
结论
早期开始耐受负重与胫骨干骨折IMN治疗后骨折不愈合和延迟愈合的风险降低有关，且不会增加畸形的风险。临床医生可以考虑允许患者更早负重，以加速骨折愈合，同时降低骨折对线不良的风险。
证据水平
III级预后研究
引言
胫骨干骨折术后发生骨折不愈合的报道发病率约为6.8%[1]。常见的风险因素包括高龄、男性、吸烟、糖尿病、高能量骨折和开放性骨折[1]。患者生物学因素在骨折愈合中也起着重要作用。Giannoudis等人提出了“钻石概念”，该概念涵盖了促进骨骼愈合的四个因素[2]。其中三个因素与新骨形成相关的细胞机制有关：成骨细胞、骨传导支架和生长因子[2]。这些细胞机制既依赖于骨折部位的局部生物环境，也依赖于足够的血管灌注，以确保炎症反应和促进愈合的生长因子的输送[3][4][5]。由于胫骨干具有较长的皮下边界和脆弱的血液供应（这通常会因初次创伤或手术操作而受损[4][5][6]），因此其发生骨折不愈合的风险较高。Calori和Giannoudis提到的前三个因素主要取决于患者的基线生物学状态，而第四个因素——机械稳定——则可受到治疗方式和术后骨骼负荷的影响[6]。
多项体外研究表明机械负荷对骨骼愈合的重要性。机械转导是指机械负荷激活骨细胞，从而刺激成骨细胞和破骨细胞进行骨重塑的过程[7]。动物实验表明，较高的早期应变率可以促进更快更强的骨痂形成[8][9][10]。在临床实践中，延迟负重会导致骨密度下降和周围骨骼肌功能减弱[11][12]。直到最近，这些体外研究结果才被应用于胫骨干骨折的临床实践。有观点认为，胫骨干髓内钉固定后早期负重可能导致植入物失效和骨折复位丢失[13][14][15]。然而，最近的一些研究表明，早期负重有利于缩短骨折愈合时间，且对骨折固定的影响较小[6][14][16][17]。尽管这些研究显示延迟耐受负重会导致愈合时间延长，但现有文献均未分析具体耐受负重时间对胫骨干骨折愈合率、骨折不愈合率和畸形率的影响。
本研究的目的是探讨耐受负重时间对胫骨干骨折IMN治疗后骨折不愈合、延迟愈合及术后骨折复位丢失的影响。
材料与方法
在获得机构审查委员会批准后，回顾性分析了2010年1月1日至2021年12月31日期间在两家一级创伤中心接受胫骨干骨折手术治疗的所有患者。通过Current Procedural Terminology代码在账单数据库中筛选出接受IMN（CPT 27759）治疗的患者。排除那些骨折直接延伸至胫骨近端或远端关节面的患者，以及接受其他治疗方法的患者。
结果
研究期间共确定893名患者接受了胫骨干骨折的手术治疗。其中274名患者因随访时间不足六个月且未出现愈合而被排除，108名患者因骨折累及关节内结构而被排除，78名患者因接受了开放性骨折复位术（ORIF）而被排除。最终有433名患者纳入分析。
分析了这些患者的 demographic 和损伤信息与耐受负重时间之间的关系。
讨论
这项多中心回顾性队列研究显示，早期开始耐受负重可改善整体愈合情况，降低延迟愈合的风险，同时不会增加术后胫骨畸形的风险。多变量分析表明，每延迟一周耐受负重，骨折不愈合和延迟愈合的比值比分别为1.07和1.04，这一结果不受开放性骨折、吸烟和AO/OTA骨折等混杂因素的影响。
结论
这项大型多中心研究结果表明，延迟开始耐受负重会增加骨折不愈合和延迟愈合的风险，但不会增加最终随访时胫骨畸形的风险。数据表明，每延迟一周耐受负重，骨折不愈合和延迟愈合的比值比分别为1.07和1.04。临床医生可以考虑允许患者更早负重。
伦理声明
所有工作均在相关机构审查委员会的批准下进行。
作者贡献声明
- 瑞安·J·弗多克（Ryan J Furdock）：撰写初稿、方法学设计、数据分析。
- 杰里米·M·阿德尔斯坦（Jeremy M Adelstein）：撰写与编辑、方法学设计、数据分析。
- 伊恩·多尼（Ian Dorney）：撰写与编辑、撰写初稿、数据分析。
- 维多利亚·J·内德（Victoria J Nedder）：撰写与编辑、撰写初稿、数据分析。
- 乔舒亚·K·纳波拉（Joshua K Napora）：撰写与编辑、监督工作及资源协调。
利益冲突声明
作者们与本研究无直接相关的利益冲突。完成本研究无需任何资金支持。
