优化血流动力学稳定性：低血压管理的最新进展

《Intensive and Critical Care Nursing》：Optimizing hemodynamic stability: advances in hypotension management

低血压作为术后及ICU常见并发症，传统血压目标管理效果有限。研究表明单纯提高血压目标（如MAP≥80mmHg）对减少急性肾损伤、心肌损伤等不良结局无显著作用。机制分析显示，低血压需结合心输出量、血管阻力及区域自主调节等多因素综合判断，而非单一数值干预。新提出的四类低血压表型（血管扩张、低血容量、心肌抑制、心动过缓）为精准治疗提供依据，但需依赖机器学习预测模型和护理团队的能力提升。当前标准阈值可能过于泛化，未来需个体化评估和基于血流灌注参数的新管理策略。

　　

Pierette P C H Oomes | Denise P Veelo | Jimmy Schenk

阿姆斯特丹大学医学中心重症监护科，荷兰阿姆斯特丹

低血压通常定义为平均动脉压（MAP）低于65毫米汞柱，是一种常见病症，影响着47%至75%的围手术期患者和重症患者[1]、[2]、[3]。它与不良后果密切相关，如急性肾损伤、心肌损伤和死亡率。然而，最佳管理方案仍不明确，因为最近的随机试验表明，积极将血压目标提高并不会改善临床结果[2]、[4]、[5]、[6]。

在重症监护病房（ICU）和围手术期环境中，低血压的管理通常依赖于液体输注、血管加压药物治疗或两者的结合，总体目标是恢复动脉压[1]、[4]。虽然医生通常设定这些血流动力学目标，但重症监护护士往往是第一响应者，负责通过调整血管活性药物或液体来持续监测、检测并立即纠正低血压事件[1]、[7]、[8]。然而，由于潜在机制的多样性，有效管理变得复杂。低MAP并不总是表示器官灌注受损，而是取决于心输出量、全身血管阻力和区域自动调节之间的相互作用[9]。因此，低血压应被视为一个需要诊断评估的临床信号，以确定并解决具体的根本原因，而不仅仅是一个需要自动纠正的数值[4]、[9]。这一观点符合2025年欧洲重症监护医学学会（ESICM）的指南，该指南强调血流动力学管理不应仅依赖静态的动脉压阈值[10]。仅提高血压并不能确认潜在的生理问题已经解决，或者器官灌注有所改善。

最近的大规模随机试验表明，单纯追求更高的或个性化的血压目标并不能改善临床结果。在国际POISE-3研究（n = 7490）中，避免低血压的策略（目标MAP ≥ 80毫米汞柱）与避免高血压的策略（目标MAP ≥ 60毫米汞柱）相比，并未减少血管并发症[6]。同样，IMPROVE-multi研究（n = 1272）显示，以术前夜间平均MAP为目标的个性化围手术期血压管理策略，并未减少急性肾损伤、急性心肌损伤、非致命性心脏骤停或死亡的复合结果，与常规血压管理相比[5]。此外，PRETREAT（n = 3247）和BP-CARES（n = 1477）试验发现，使用风险分层或高强度MAP目标（≥80毫米汞柱）的积极策略未能改善功能恢复或减少心血管事件，与标准护理相比[2]、[11]。这些结果表明，常规将血压目标提高到标准阈值以上并不能有效预防术后损害。

另一种血流动力学管理方法侧重于在低血压发生之前预测和预防它，使用先进的基于机器学习的预测算法[12]、[13]。在最近的HYPE-2试验中，针对选择性心脏手术患者，结合使用低血压预测监测工具和诊断治疗方案，将ICU中的低血压时间加权平均值降低了63%，与标准护理相比[12]。然而，尽管血流动力学稳定性有所改善，但在器官损伤的生物标志物方面没有观察到差异[12]。重要的是，由于该试验主要是为了评估生理效果而非临床结果，这一发现可能仅仅反映了样本量有限，而不是缺乏临床益处[4]、[12]。因此，需要更大规模的随机对照试验来确定基于预测性低血压监测的管理是否确实能改善以患者为中心的结果。将降低低血压负担转化为更好结果的挑战凸显了血流动力学管理的复杂性。一个可能的解释是，低血压往往反映了疾病的潜在严重程度，而不是器官损伤的唯一、可逆原因[9]、[12]。

为了更好地揭示低血压的生理异质性并弥合检测与有效治疗之间的差距，最近的研究集中在应用无监督深度学习模型上。通过对数千名手术患者和重症患者的动脉波形数据进行分析，确定了四种不同的低血压类型：血管扩张、低血容量、心肌抑制和心动过缓[14]。该算法不是将低血压视为一个同质实体，而是计算每次低血压事件每种特定类型的概率[14]。这一概念可以立即洞察潜在的血流动力学紊乱，这一点至关重要，因为不同的病因（如低血容量与血管扩张）需要根本不同的治疗干预[14]。将这些类型整合到临床决策支持系统中，可以超越单纯纠正数值的做法。这种方法使临床医生能够针对潜在的血流动力学不稳定情况进行治疗，无论绝对血压如何。

鉴于围手术期和重症监护环境中的低血压不是一个静态变量，而是一个动态变化的过程，实施此类预测和诊断技术对护理工作提出了重大要求。重症监护护士必须在床边持续工作，解释预测警报并遵循这些策略才能成功[1]、[12]。这不仅仅需要反应性地纠正数值；它需要对潜在生理机制有深刻的理解（图1）。在低血压由血管扩张引起但心输出量保持正常的情景中，器官灌注可能完好无损甚至增加[9]。相反，在这种情况下，过度使用血管加压药物进行积极纠正可能会由于过度血管收缩而损害微循环。

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图1。从以MAP为目标到以生理学为目标的血流动力学管理。

有效的护理实践包括将监测与诊断测试相结合，以解决根本原因[9]。将这种生理学见解转化为临床实践仍然具有挑战性，因为目前对血管活性药物的管理往往是通过经验学习获得的，而不是基于血流动力学原理的针对性教育[15]。因此，有效的实施需要特定的教育支持，以将护理实践从反应性管理转变为诊断性方法，使临床医生能够使用监测工具来识别和治疗潜在的低血压类型[14]、[15]。

最佳管理方案仍不确定，因为大规模试验未能证明更高的血压目标能改善结果，而且低血压并不一定意味着器官灌注不足[5]、[6]、[9]。可能当前的标准阈值过于通用，某些患者可能能够耐受较低的压力而不会受伤[4]。未来的研究必须确定针对患者的伤害阈值，并验证成本效益高的、非侵入性的病房监测和患者选择技术，以确定在特定情况下较低的血压目标是否安全，或者是否应将重点完全从动脉压转移到基于流量的灌注参数[4]。

伦理声明

本手稿是一篇文献综述，不涉及任何主要的人类或动物研究，因此不需要伦理批准。