超越常见 suspects：胃肠道组织胞浆菌病作为未诊断的常见变异性免疫缺陷的标志物

《A&A Practice》：Beyond the Usual Suspects: Gastrointestinal Histoplasmosis as a Marker of Undiagnosed Common Variable Immunodeficiency

患者因慢性腹泻、体重减轻及反复胃肠道感染就诊，肠活检发现隐球菌感染，免疫学检查确诊为常见变量免疫缺陷（CVID）。经静脉免疫球蛋白和抗真菌治疗症状缓解。该案例提示隐球菌性胃肠炎可作为CVID的早期表现，强调对成人慢性胃肠症状伴机会性感染需警惕原发免疫缺陷。

　　

摘要 通俗语言总结

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一名28岁的女性患者出现慢性腹泻、体重下降和反复发作的胃肠道感染。肠道活检意外发现囊形组织胞浆菌，进一步免疫学检查显示严重低丙种球蛋白血症和B细胞计数减少，符合常见变异型免疫缺陷（CVID）的特征。通过静脉注射免疫球蛋白和抗真菌治疗，她的病情有所改善。本案例强调了胃肠道组织胞浆菌病可能是未诊断CVID的早期标志，并突出了对有持续胃肠道症状的成人进行原发性免疫缺陷筛查的重要性。

通俗语言总结：一名28岁的女性患者患有慢性腹泻、体重下降和反复发作的胃肠道感染，肠道活检发现囊形组织胞浆菌。进一步检查显示她有严重的低丙种球蛋白血症和B细胞计数减少，属于常见变异型免疫缺陷（CVID）。经过静脉注射免疫球蛋白和抗真菌治疗后，她的病情得到改善。该病例表明胃肠道组织胞浆菌病可能是未诊断CVID的早期征兆，提醒医生在遇到持续胃肠道问题的成人患者时需考虑原发性免疫缺陷的可能性。

引言

常见变异型免疫缺陷（CVID）是成人中最常见的有症状的原发性免疫缺陷，其特征是低丙种球蛋白血症、抗体生成受损以及反复感染。其临床表现多样，常包括鼻肺感染、自身免疫性疾病和胃肠道症状。高达20%–60%的患者会出现慢性腹泻、吸收不良或类似炎症性肠病的症状，使胃肠道成为CVID的主要发病部位。

囊形组织胞浆菌是一种双相性真菌病原体，主要分布在俄亥俄州、密西西比州和密苏里河流域，但由于旅行、迁移和环境暴露，近年来在这些地区以外也时有发现。在非流行区域，该真菌感染通常无症状或自限性，但部分患者会发展为急性肺部感染、慢性空洞性疾病或全身性播散性疾病，尤其是在细胞免疫功能受损的情况下。感染通常通过吸入微孢子开始，在体温下转化为酵母形态，随后被巨噬细胞吞噬并通过淋巴系统和网状内皮系统扩散，可能潜伏多年。免疫功能低下的人群（如HIV感染者、器官移植患者或长期使用免疫抑制剂者）更容易发病。

在70%–90%的播散性组织胞浆菌病病例中会出现胃肠道受累，但单纯的胃肠道疾病较为罕见，常被误诊为炎症性肠病、肠道结核或恶性肿瘤。典型的临床表现包括溃疡、黏膜结节、狭窄、出血和肿块样病变，这可能导致诊断延误。 periodic acid–Schiff（PAS）染色和Gomori methenamine silver（GMS）染色对于识别细胞内酵母形态和区分组织胞浆菌病与其他肉芽肿性疾病至关重要。

像胃肠道组织胞浆菌病这样的机会性感染很少是原发性免疫缺陷的首发症状。对于没有已知免疫抑制因素的成人，如果在肠道活检中发现囊形组织胞浆菌，应考虑是否存在隐匿性免疫缺陷（如CVID）。本案例表明胃肠道组织胞浆菌病可能是未诊断CVID的早期迹象，强调了对此类患者的筛查必要性。

病例报告

一名28岁的女性患者无显著既往病史，主诉持续6个月的慢性腹泻、腹痛和体重逐渐下降。她明显营养不良，体重指数为16.6 kg/m2，体重减少了约60磅，血清白蛋白水平仅为2.3 mg/dL，提示存在严重的蛋白质-热量营养不良。她还伴有早饱感、疲劳以及多次疑似胃肠道感染，经抗生素治疗但效果短暂。

体检发现她消瘦明显，肌肉量减少。生命体征稳定。实验室检查显示正常细胞性贫血、低白蛋白血症（2.3 mg/dL）以及炎症指标升高（C反应蛋白和红细胞沉降率），提示全身性炎症。电解质检测正常。粪便培养偶见大肠杆菌和念珠菌菌株。

上消化道内镜检查显示十二指肠轻度红斑但无溃疡。结肠镜检查发现升结肠黏膜红斑和脆弱，无溃疡或肿块样病变；末端回肠可见多个息肉样病变，其中一些伴有纤维蛋白覆盖（见图1和图2）。胶囊内镜检查显示小肠内散布着多个息肉样病变（见图1）。目标活检直接从末端回肠的溃疡性息肉处取样。

图1：

小肠内散布的多个息肉样病变。

图2：

逆行肠镜检查显示：末端回肠黏膜有多个息肉样病变和伴纤维蛋白的微小溃疡。

组织学检查显示中度至重度活动性炎症，巨噬细胞浸润明显，细胞内可见2–5 μm的酵母样微生物，周围有透明晕圈。PAS染色和GMS染色显示大量细胞内真菌，与囊形组织胞浆菌一致（见图3）。未发现坏死性肉芽肿。

图3：

回肠活检的组织病理学特征：(A) 苏木精-伊红染色（10×）显示固有层中巨噬细胞增多；(B) PAS染色（40×）显示2–5 μm的细胞内酵母样微生物，具有窄基部的出芽结构，与囊形组织胞浆菌一致；(C) GMS染色（40×）显示深棕色至黑色的真菌细胞壁。

由于该患者无已知免疫抑制因素，因此进行了免疫学评估。血清免疫球蛋白水平显示严重低丙种球蛋白血症（IgG 230 mg/dL，正常范围700–1,600 mg/dL；IgA <7 mg/dL），B细胞计数减少，T细胞亚群正常，符合CVID特征。HIV检测结果阴性。

患者开始口服伊曲康唑并接受每月一次的静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗。几个月后，她的症状逐渐好转，腹泻消失，体重增加，白蛋白水平恢复正常。炎症指标显著下降，整体状况改善。她目前仍在接受IVIG治疗，并定期接受胃肠病学和免疫学随访。

讨论

在播散性组织胞浆菌病中，胃肠道受累较为常见（占70%–90%的病例），但单纯的胃肠道疾病较为罕见，常被误诊为其他炎症或感染性疾病。末端回肠是最常受影响的部位，表现为溃疡、黏膜结节或肿块样病变，这些表现可能与克罗恩病、肠道结核或恶性肿瘤相似。本例中，末端回肠的多发息肉样和溃疡性病变与完全正常的结肠黏膜形成对比，增加了诊断难度。

组织学检查是诊断胃肠道组织胞浆菌病的关键。PAS和GMS染色能识别出2–5 μm的细胞内酵母形态，这是囊形组织胞浆菌的特征，有助于与其他肉芽肿性疾病区分。此外，缺乏坏死性肉芽肿和以巨噬细胞为主的浸润进一步支持了诊断。值得注意的是，胃肠道组织胞浆菌病也可单独发生，无需伴随肺部病变（已有文献报道），这提醒医生在遇到非典型回肠病变时需高度警惕。

本案例的亮点在于胃肠道组织胞浆菌病是发现潜在原发性免疫缺陷的最初线索。虽然播散性组织胞浆菌病通常与HIV、器官移植或慢性免疫抑制相关，但CVID患者也可能首先表现为胃肠道感染。CVID的特征是低丙种球蛋白血症、抗体生成受损和反复感染，其中70%的患者会出现胃肠道受累。在CVID患者中，机会性真菌感染较为罕见，因此该病例具有特殊意义。

患者的严重低丙种球蛋白血症、B细胞计数减少、严重营养不良和反复胃肠道感染符合晚期CVID的表现。末端回肠活检中发现的囊形组织胞浆菌促使进行免疫学检查，最终确诊为CVID。这强调了对于有持续胃肠道症状、不明原因体重下降或机会性感染的成人患者进行原发性免疫缺陷筛查的重要性。

胃肠道组织胞浆菌病的治疗通常采用伊曲康唑抗真菌治疗，严重病例可使用两性霉素B。对于CVID患者，同时使用IVIG对于恢复体液免疫和预防感染复发至关重要。本例中，抗真菌治疗与IVIG联合使用显著改善了患者的症状（腹泻消失、体重增加、白蛋白水平恢复正常）。

本案例强调了几个重要临床要点：胃肠道组织胞浆菌病可无肺部症状；末端回肠病变可能类似炎症性肠病；对于无已知免疫抑制因素的成人，出现机会性感染时应考虑潜在的原发性免疫缺陷。早期识别和治疗对于预防并发症和改善预后至关重要。

胃肠道组织胞浆菌病是囊形组织胞浆菌感染的少见表现形式，常被误诊为炎症性、感染性或肿瘤性疾病（尤其是局限于小肠时）。本例中，末端回肠活检中发现的细胞内真菌是确诊的关键线索，提示需进一步检查潜在的免疫缺陷。早期识别和适当治疗对于改善预后至关重要。

作者贡献：所有作者参与了病例分析、手稿撰写和最终审核。J. Pacheco为本文的负责人。

财务披露：无需要报告的内容。

本次病例曾在2024年美国胃肠病学会（ACG）年会上以海报形式展示，并获得主席奖，以表彰其临床相关性和教育价值。

已获得该病例报告的知情同意。