罕见的转移性阑尾腺癌累及直肠并表现为原发性直肠癌

《A&A Practice》：Rare Rectal Involvement of Metastatic Appendiceal Adenocarcinoma Mimicking Primary Rectal Cancer

44岁健康男性行根治术后16个月出现便秘及肛门排便困难，结肠镜发现直肠溃疡性肿块，病理免疫组化提示转移性低分化腺癌，为第二例阑尾癌直肠转移报道，并提出可能的转移机制。

　　

摘要通俗语言总结

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原发性阑尾腺癌是一种罕见的胃肠道恶性肿瘤，通常会转移到腹膜。转移到直肠的情况极为罕见。我们描述了一名此前健康的44岁男性患者，他被诊断出患有转移性阑尾腺癌的病例。在经过细胞减灭手术和热灌注腹腔化疗16个月后，他出现了新发的便秘和里急后重症状。随后的结肠镜检查发现直肠有一个大的溃疡性肿块，根据组织学、免疫蛋白检测（CK20阳性、CDX2阳性、CK7阴性）以及临床病史，这可能与转移性低分化腺癌相符。据我们所知，这是文献中第二例记录在案的阑尾癌转移到直肠的病例，也是首次提出其可能的传播机制的病例。

通俗语言总结原发性阑尾腺癌是一种罕见的癌症，通常会扩散到腹部内膜，但很少影响直肠。本文报道了一名44岁男性患者，在接受手术和化疗16个月后出现直肠转移。他出现了便秘和里急后重症状，结肠镜检查发现直肠有一个大的溃疡性肿块。检测结果证实这很可能是转移性腺癌。这一病例非常重要，因为它是第二例报道的阑尾癌转移到直肠的病例，并提出了癌症可能的传播机制。

引言

原发性阑尾腺癌是一种罕见的恶性肿瘤，总体发病率为每10万人年0.93例，占所有胃肠道癌症的0.5%。^1,2

尽管这种癌症较为罕见，但在2000年至2016年间，加拿大该病的发病率增加了292%。³阑尾腺癌通常通过腹膜癌病扩散。⁴转移到结肠（尤其是直肠）的情况极为罕见。本案例的转移模式很不寻常，更像原发性直肠癌而非预期的腹膜扩散。据我们所知，此前文献中仅报道过一例类似病例。⁵

病例报告

一名此前健康的44岁男性患者因右下腹疼痛就诊于我们的中心，疼痛持续3个月，经计算机断层扫描发现阑尾和大网膜增厚，怀疑阑尾恶性肿瘤并伴有腹膜扩散。患者没有已知的既往病史，也没有一级亲属患有结肠癌。他未出现全身性症状。

患者接受了回结肠镜检查，结果正常。同时进行了食管胃十二指肠镜检查以排除上消化道恶性肿瘤，结果也无异常。最终通过腹腔镜检查对大网膜进行活检，确诊为胃肠道来源的转移性腺癌，形态学上符合杯状细胞腺癌。免疫组化检测显示CK20和CDX20阳性，CK7、Napsin A、TTF-1和错配修复蛋白表达阴性。

患者接受了12个周期的亚叶酸钙、氟尿嘧啶和奥沙利铂新辅助治疗，随后进行了细胞减灭手术和热灌注腹腔化疗（使用丝裂霉素C），同时进行了右半结肠切除术（切除35厘米的回肠）、腹膜切除术和大网膜切除术。最终病理检查显示阑尾仍有2级杯状细胞腺癌残留，肿瘤侵犯了肌层但未侵犯浆膜层。30个淋巴结均未受累，仅发现腹腔内转移。

患者在术后12个月的影像学检查中未见疾病复发。后来在腹盆腔计算机断层扫描中发现了疾病复发和进展的迹象，表现为左侧输尿管狭窄、乙状结肠直肠交界处有6.6×1.2厘米的肿块、近端乙状结肠有2.8×1.3厘米的肿块以及腹膜癌病复发。

后续的正电子发射断层扫描证实了这些病灶的存在，显示高水平的氟脱氧葡萄糖摄取。值得注意的是，有两个独立的乙状结肠病灶，标准化摄取值分别为9.6（图1）和7.3（图2）。患者重新接受了6个月的亚叶酸钙、氟尿嘧啶和奥沙利铂系统治疗。随后发现肿瘤进一步进展，转移到乙状结肠和近端直肠的浆膜下层，随后治疗方案改为亚叶酸钙、氟尿嘧啶和伊立替康。

图1：

轴向PET/计算机断层扫描显示乙状结肠处有强烈的氟脱氧葡萄糖摄取，标准化摄取值为9.6。PET，正电子发射断层扫描。

图2：

轴向PET/计算机断层扫描显示远端乙状结肠有明显的氟脱氧葡萄糖摄取，标准化摄取值为7.3。PET，正电子发射断层扫描。

尽管如此，患者开始出现便秘和里急后重症状，再次被转诊至我们科室。结肠镜检查发现一个大的溃疡性环形肿块，从第一个直肠皱襞开始延伸10厘米，似乎是由外部侵袭引起的（图3）。使用小儿结肠镜试图通过溃疡部位，但由于内镜被肿块卡住而未能完成检查。进行了多次活检，病理结果显示为低分化腺癌，背景黏膜无明显异常，无原位成分。免疫蛋白检测显示CK20和CDX2阳性，CK7阴性，提示起源于胃肠道。

图3：

大的溃疡性肿块和发炎的直肠。

图4：

转移性阑尾腺癌的病理学特征。(A) 直肠活检的低倍镜视图，显示残留的黏膜（蓝色箭头）被低分化腺癌（红色箭头）浸润（苏木精和伊红染色，40倍）。(B) 腺癌浸润结肠壁的高倍镜视图（H&E，200倍）。该肿瘤在形态上与新辅助手术后的阑尾肿瘤（C，H&E，200倍）和右侧腹膜活检（D，H&E，200倍）相似。

讨论

我们报告了一例罕见的转移性阑尾癌病例，表现为溃疡性直肠肿块，这种癌症的转移模式较为不常见。该病例有几个值得注意的特点。

该病例的罕见性挑战了现有关于阑尾恶性肿瘤转移模式的文献。阑尾恶性肿瘤最常见的转移部位是腹膜。^{4,6同时发生的结直肠癌是一个重要问题。美国结肠和直肠外科医师协会建议在新诊断出阑尾肿瘤时进行结肠镜检查。7一项基于荷兰人群的研究报告称13%的病例存在同时发生的结直肠癌。8有趣的是，73%的结肠腺癌发生在右侧。本案例中，患者在诊断前已经进行了结肠镜检查，排除了同时存在病变的可能性。}

最近有一篇病例报告描述了一例疑似直肠转移的阑尾癌病例，但未提出可能的传播机制。^{5我们发现患者在出现下消化道症状前一年，影像学检查显示乙状结肠和直肠附近有转移灶。连续的影像学检查显示结肠壁增厚有所进展，提示腹膜转移灶可能从外部扩散。据我们所知，目前文献中尚未有记录表明阑尾癌可能转移到结肠其他部位的病例。}

阑尾的原发性恶性肿瘤往往难以识别，通常需要通过病理学检查才能确诊。确诊后，美国结肠和直肠外科医师协会建议进行基线结肠镜检查以排除同时存在的病变。

转移到结肠的情况仍然很少见，据现有文献记载仅有一例。本案例突显了原发性阑尾恶性肿瘤的一种极其罕见的转移部位。虽然转移机制尚不明确，但腹膜转移灶可能导致直肠壁的直接穿壁侵袭，提示阑尾恶性肿瘤的潜在转移行为。对于有阑尾恶性肿瘤病史且出现结直肠恶性肿瘤症状的患者，应高度怀疑转移的可能性，以便进行适当的诊断和治疗。

披露

作者贡献：N.A.、A.Z.、G.E.、T.B.负责概念构思、撰写和编辑。T. Bessissow为文章的担保人。

财务披露：无需要报告的内容。

由于无法获得该病例患者的知情同意，所有可识别信息均已删除。