在微创Chevron Akin截骨术中，第一跖骨头降低与在第二远端跖骨进行微创截骨术治疗难治性足底角化病相比，患者报告的结局是否存在显著差异？

《Clinical Orthopaedics and Related Research庐》：Does First Metatarsal Head Lowering During Minimally Invasive Chevron Akin Osteotomy Yield No Significant Difference in Patient-reported Outcomes Compared With Second Distal Metatarsal Minimally Invasive Osteotomy for Treating Intractable Plantar Keratosis?

该研究比较了两种手术方法（MICA联合第一跖骨头降低与MICA联合第二跖骨远端截骨）治疗合并第二跖骨下难治性胼胝的拇外翻患者，发现前者在运动功能评分上更优，但可能导致第一跖骨头下不适；后者可能引发第三跖骨下新发胼胝。研究强调术中跖骨轴向高度评估对手术选择至关重要。

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摘要 通俗语言总结

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背景

拇外翻是一种常见的前足畸形，会改变前足的受力情况，常常导致继发性并发症，例如第二跖骨头下出现顽固性足底角化症。尽管人们已经认识到拇外翻与顽固性足底角化症之间的关联，但据我们所知，尚未有研究评估通过不同机制矫正顽固性足底角化症的两种手术方法——即通过降低第一跖骨头的微创V形Akin截骨术（MICA）和传统的MICA结合第二远端跖骨微创截骨术（DMMO）——在症状改善方面的差异。

研究问题/目的

(1) 患有拇外翻和第二跖骨头下顽固性足底角化症的患者与仅有拇外翻的患者在放射学特征上是否存在差异？(2) 这两种不同的手术方法（降低第一跖骨头的MICA与结合第二远端跖骨截骨术的MICA）在降低跖骨头高度和解决顽固性足底角化症方面有何不同？(3) 这些手术方法在足踝功能测量（FAAM）方面（包括日常生活活动[ADL]和运动相关子量表）以及其他并发症方面存在哪些差异？

方法

2017年1月至2024年6月期间，两名外科医生使用MICA手术治疗了194例拇外翻病例（经过预定义的排除标准筛选）。其中113例患者在术前没有第二跖骨头下的顽固性足底角化症；排除13例未进行至少1年随访的患者后，剩余100例作为参考组。另外81例患者在术前有第二跖骨头下的顽固性足底角化症，构成了主要研究组。在该组中，34例接受了降低第一跖骨头的MICA手术，47例接受了结合第二远端跖骨截骨术的MICA手术。2017年至2020年期间，对于第二跖骨头下有顽固性足底角化症的患者，常规采用结合第二远端跖骨截骨术的MICA；从2021年开始，我们逐渐引入了降低第一跖骨头的MICA手术，之后根据第一跖骨头的矢状对齐情况、术中受力模式以及患者意愿来选择手术方式。排除未进行至少1年随访的患者后，降低第一跖骨头的MICA组有30例患者，结合第二远端跖骨截骨术的MICA组有42例患者可用于对比分析。在这项回顾性研究中，两组患者的随访丢失率没有差异（分别为12% [34例中的4例] 和 11% [47例中的5例]）。两组患者的随访完整性相当，平均随访时间也相近（分别为15 ± 3个月和17 ± 4个月）。研究人群的平均年龄为57岁，以女性为主（约占90%），两组之间的 demographic 特征相似。为回答第一个研究问题，我们比较了有和第二跖骨头下顽固性足底角化症的患者在术前放射学特征上的差异，包括拇外翻角度、第一和第二跖骨间的角度以及小跖骨的相对长度和高度。为回答第二个研究问题，我们评估了两种手术方法对小跖骨相对高度的影响以及术后顽固性足底角化症的改善情况。为回答第三个研究问题，我们比较了两种手术方法在FAAM-ADL和运动评分以及手术相关并发症方面的差异。所有p值均使用Holm-Bonferroni方法进行了调整。由于部分患者的双足均参与了研究，分析中采用了以患者为随机效应的混合效应模型来校正观察结果的非独立性；患者内相关性可以忽略不计，因此认为可以将两只足都纳入分析。

结果

患有拇外翻和第二跖骨头下顽固性足底角化症的患者，其拇外翻角度更大（平均 ± 标准差 35° ± 8° 对比 31° ± 8°，平均差异 4° [95% 置信区间 (CI) 1° 至 5°]；p < 0.001），第二（3 ± 2 mm 对比 1 ± 2 mm，平均差异 2 mm [95% CI 1.5 至 2.7]；p < 0.001）和第三跖骨头的高度也更低（4 ± 2 mm 对比 2 ± 1 mm，平均差异 2 mm [95% CI 1.3 至 2.5]；p < 0.001）。两种手术方法在解决顽固性足底角化症方面的效果相似（分别为87% [30例中的26例] 对比 91% [42例中的38例]，OR 0.7 [95% CI 0.2 至 3.0]；p = 0.71）。然而，降低第一跖骨头的MICA同时提升了第二（-2 mm [95% CI -4.2 至 -0]）和第三跖骨头的高度（-2 mm [95% CI -3.8 至 -0]），而结合第二远端跖骨截骨术的MICA提升了第二跖骨头的高度（-2 mm [95% CI -4.7 至 -0.1]），但降低了第三跖骨头的高度（1 mm [95% CI -0.4 至 2.4]），导致两组之间的差异为3 mm（95% CI 1.9 至 3.9；p < 0.001）。两组患者的功能结果都有所改善，但降低第一跖骨头的MICA在FAAM-运动评分方面的改善更为显著（24% 对比 21%，平均差异 3% [95% CI 2% 至 7%；p = 0.04）。术后，结合第二远端跖骨截骨术的MICA组有10%（42例中的4例）出现了新的第三跖骨头下顽固性足底角化症；相比之下，降低第一跖骨头的MICA组更常导致第一跖骨头下的足底不适（17% [30例中的5例）。

结论

在手术治疗伴有顽固性足底角化症的拇外翻时，准确评估跖骨的轴向高度至关重要。虽然两种辅助手术方法——降低第一跖骨头和结合第二远端跖骨截骨术——都能有效改善顽固性足底角化症，但它们的矫正机制和相关风险有所不同：仅采用结合第二远端跖骨截骨术可能会使患者更容易出现第三跖骨头下的新角化症，而降低第一跖骨头则可能导致术后第一跖骨头下的足底不适。

证据等级

III级，治疗性研究。

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