执行摘要：重症监护医学学会关于在重症监护病房（ICU）中照顾老年人的指南

《Critical Care Medicine》：Executive Summary: Society of Critical Care Medicine Guidelines on Caring for Older Adults in the ICU

美国ICU中老年患者占比超半，预计2050年达82百万。建议采用老年护理模型并慎用抗精神病药预防谵妄，同时强调需更多针对性研究及关注公平性。

　　

在过去25年中，65岁及以上的老年人占美国重症监护病房（ICU）使用天数的半数以上（¹）。预计到2050年，美国老年人口将从2022年的5800万增加到8200万，因此在ICU中的老年患者比例预计也会上升（^2–4）。在重症监护环境中照顾老年患者需要了解他们的特殊因素和注意事项，例如与这一不断增长的人群最相关的老年综合征和预后情况（⁵）。美国重症监护医学学院委员会召集了一个多学科小组，制定了针对ICU中老年患者的具体、基于证据的护理建议。该小组系统地回顾了已发表的科学文献，重点关注以患者为中心、具有临床相关性的结果，以回答关于ICU中老年患者护理的“患者（Patient）、干预措施（Intervention）、对照组（Comparator）和结果（Outcomes，简称PICO）”问题。这些临床实践建议是根据“建议分级、评估、制定和评估”（GRADE）流程制定的（³）。本临床实践指南反映了发布时的知识水平。完整指南可通过⁶获取。

建议

小组提出了以下两项有条件的建议。“有条件”的建议表示对某种患者护理策略的适用性缺乏信心。这要求临床医生运用临床知识和专业技能，并充分考虑患者的个人价值观和偏好来决定最佳行动方案。关于任何具体护理措施的最终决定必须由治疗医生和患者共同作出，同时要考虑到患者的具体情况、可用的治疗选项和资源。由于证据不一致或不足，本指南中涉及的其余三个PICO问题没有提出任何建议。未来需要在指南涵盖的几个领域开展更多研究。每个研究重点的总结见完整指南的表3（⁶）。 我们建议对所有入住ICU的老年人采用老年护理模式（有条件建议，证据确定性非常低）。 ^{备注：老年护理模式的参数可能因医院、资源和可用专业知识的不同而有所差异。所纳入的研究有意将老年医学原则融入老年患者的护理中（例如，移除不必要的固定装置、解决听力障碍问题、通过职业治疗改善功能和认知能力）。 进行了系统的文献检索，并有三项研究探讨了针对老年人的特定护理模式或正式的老年医学咨询，这些研究被纳入了小组的讨论范围（7–9）。GRADE证据综合分析显示，由于存在偏倚风险、不精确性和间接性，所有评估结果的证据确定性都非常低。在一项随机对照试验（RCT）中，死亡率和住院时间的效果不明确（7）。在另一项RCT中，日常生活活动的能力效果也不明确（8）。这两项RCT的汇总分析显示，住院期间出现谵妄的情况以及患者转院至养老院的结果也不明确。最后一项纳入的研究是一项干预前/后的试点试验，结果表明，一项包含三个组成部分的ICU干预措施可以降低谵妄的发生率（9）。尽管证据效果不明确，但小组认为老年护理模式带来的益处是轻微到中等的，尤其是考虑到许多评估结果对老年人来说最为重要。小组认为老年护理模式带来的不良影响可以忽略不计，这凸显了该护理模式被认为几乎没有危害。目前没有证据可以评估这些干预措施的成本效益。关于公平性问题，小组指出重症监护环境中可能难以普遍配备老年医学专家。不过，小组认为即使没有老年医学专家，也可以实施老年护理模式，而且实施适合老年人特点的原则将有助于改善重症老年患者的护理公平性。} 我们建议不要使用抗精神病药物来预防重症老年患者的谵妄（有条件建议，证据确定性非常低）。 ^{备注：纳入的研究中使用的抗精神病药物包括氟哌啶醇和喹硫平。 进行了系统的文献检索，并有三项研究探讨了预防重症成人（不一定限于65岁以上）谵妄的方法，这些研究也被纳入了小组的讨论范围（10–12）。GRADE证据综合分析显示，由于存在偏倚风险、不精确性和间接性，所有评估结果的证据确定性都非常低。这三项RCT的汇总分析显示，谵妄的发生率和持续时间的效果不明确。同样，死亡率、侵入性机械通气持续时间、ICU住院时间和不良事件的综合分析也显示效果不明确。由于这些试验并非专门针对老年人群进行，小组难以根据这些证据对老年人作出明确结论。小组对常规使用抗精神病药物对重症老年患者的潜在危害表示担忧，同时注意到抗精神病药物被列入老年人的高风险用药清单，并且在其他针对老年人的研究中明确与不良事件相关（13–15）。目前没有证据可以评估这些干预措施的成本效益，小组还对社会决定因素（如种族、族裔和语言）在识别老年人谵妄中的作用表示担忧。}

研究议程

^{我们为ICU中老年患者的护理制定了一个研究议程，详见主要指南文件的表3（6）。除了每个领域中概述的研究议程外，小组还指出专门针对老年人的重症监护试验非常有限。小组还指出，许多招募普通ICU患者的试验往往设置的年龄上限在科学上缺乏依据。随着人口老龄化，重症监护研究界必须设计专门针对老年人的临床试验，并优先考虑将老年人纳入普通ICU患者的临床试验中。}