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《Trauma Surgery & Acute Care Open》：A place for everything… and everything in its place?

患者因交通事故导致胸廓多发性骨折、张力性气胸及创伤性心脏疝，经急诊胸腔穿刺、气管插管及抗休克处理后，行 clamshell 胸腔切开术修复破裂心包及心脏复位，但因左室破裂及严重肺损伤最终死亡。

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引言

我们描述了一个关键的决策场景：一名患者因胸部受到钝器创伤而遭受了罕见且意外的胸部损伤，这种损伤改变了心脏的解剖结构，需要迅速进行批判性思考。

病例介绍

一名20岁的男性患者因从摩托车上摔下后被汽车撞到，被救护车送往医院。在现场，患者上呼吸道有血迹，双肺的呼吸音减弱。血压（BP）为170/100毫米汞柱，心率（HR）为120次/分钟，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分。院前团队立即进行了快速顺序插管，并在双侧第二肋间隙进行了针刺胸腔减压。同时为他佩戴了颈椎固定装置。在转运过程中，患者接受了1克氨甲环酸（TXA）和1500毫升生理盐水。

到达医院后，发现患者双肺有气肿，多处肋骨有捻发音，血氧饱和度（O? Sat）为70%。皮肤苍白潮湿，腹部柔软，触诊时骨盆情况稳定。E-FAST（扩展性创伤超声评估）检查结果显示腹部无异常，但双侧胸腔有气体积聚；心包情况判断不明确。患者GCS评分为3分，双眼瞳孔缩小，左臂有骨折和变形。在两侧胸腔插入了引流管，分别引出800毫升和500毫升血液。随后血氧饱和度降至65%，血压降至70/50毫米汞柱，心率仍为120次/分钟，休克指数为1.7。立即开始大量输血治疗，并给予两单位全血。此外还使用了葡萄糖酸钙和1克氨甲环酸。插入导尿管后，尿液排出正常。

随着患者对液体复苏反应良好，血压升至132/60毫米汞柱，心率降至113次/分钟，由于创伤处理区靠近CT扫描仪，决定将其送往CT室进行检查。返回创伤处理区后，建立了中心静脉通路（右侧颈静脉通路），随后患者出现心动过缓并发展为心脏停搏。这一决定基于CT检查结果（详见下文）。CT扫描未发现头部、颈椎、腹部或骨盆的损伤，仅显示了胸部情况（见图1和在线补充视频1）。

团队迅速调出了患者之前的病历，发现其胸部X光片（见图2）。

图1

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胸部CT平扫图像（白色箭头：右侧和左侧引流管位置）。

图2

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患者之前的胸部X光片。

你会怎么做？

1. 插入引流管以排出积聚的血液。
2. 在每侧再插入一根引流管。
3. 继续进行大量输血治疗。
4. 将患者送入手术室。

我们的做法及原因

通过对比CT图像和之前的X光片，排除了患者可能存在的心脏右移可能性。除了多处肋骨骨折、双侧气胸、肺挫伤和肺扩张受限外，还发现心脏位于右侧胸腔，左心室翻转覆盖在右心室上方。此外还发现左肱骨骨干骨折。腹部、腹膜后腔和骨盆未发现足以导致患者病情恶化的明显损伤。

此时，两侧引流管仍在漏气，但血液流出量不大。因此推测休克的原因不太可能是出血性休克，而更可能是心脏旋转导致的阻塞。鉴于这些发现以及患者病情的恶化，决定将其送入手术室进行“蛤壳式开胸手术”，以将心脏恢复到正常解剖位置，并检查是否存在其他气道损伤。

进入胸腔后清除双侧血肿后发现，心包水平破裂，破裂范围超过50%，很可能损伤了两侧膈神经（见图3和在线补充视频2）。心脏完全疝出并向右侧旋转，导致心动过缓。观察到左心室靠近心尖处有撕裂，用2-0号聚丙烯缝线进行了修补。然后将心脏放回心包囊内，并用相同缝线缝合（见图4）。由于未使用可吸收缝线，未放置心包引流管。

图3

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肺挫伤和支气管损伤。

图4

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心包修复情况。

患者双肺均有挫伤，左下叶有支气管瘘和肺实质出血。通过直线缝合器切断了下叶血管，随后进行了左下叶切除术。在直视下重新定位了引流管，并用5号聚酯缝线闭合胸腔。

虽然手术前未能获得动脉血气分析结果，但数据如下：

pH 6.44（正常范围7.37–7.45）；

pCO?：79.10毫米汞柱（正常范围35–46）；

O?：111.6毫米汞柱（正常范围70–100）；

HCO??：6.7毫米摩尔/升（正常范围21–26）；

BE：?23.6毫米摩尔/升（正常范围?2.0–3.0）；

总CO?：13毫米摩尔/升（正常范围23–28）；

SaO?：90.2%（正常范围≥96%）。

手术期间，患者接受了1500毫升乳酸林格液、三单位冷冻血浆、七单位血小板和七单位冷沉淀物。同时开始使用升压药。手术后约三小时，患者再次出现心脏骤停，最初表现为无脉电活动，随后发展为心脏停搏。两侧引流管共引出200毫升和150毫升血液，这与低血容量性休克不符。鉴于所有已发现的解剖损伤均得到处理，决定仅继续进行外部胸外按压。45分钟后，患者瞳孔固定，被宣布死亡。

讨论与经验教训

急性创伤性心脏疝在诊断和管理上具有挑战性。并非所有心包损伤都会导致急性生理紊乱，患者的症状可能出现延迟，这取决于心包破裂的程度和心脏疝出的范围。1在急性情况下，当存在休克时，通常会考虑其他更常见的原因并进行相应治疗。尽管心电图（ECG）和听诊可能异常，但这种损伤在没有影像学检查的情况下很难确诊。E-FAST检查可能有助于识别，但缺乏经验或合并血胸可能使诊断结果不明确。胸部X光片可显示心脏位置异常。在没有既往病历和影像学资料的情况下，这种损伤容易误诊为心脏右移。在本例中，对比CT图像和之前的X光片至关重要。

手术过程中也可能偶然发现该病变。需要手术的情况包括怀疑胸腔内有活动性出血（表现为引流管持续引出血液）或支气管瘘（如果引流管漏气无法通过吸除解决，或皮下气肿加重）。对于血流动力学稳定的患者，视频辅助胸腔镜手术（VATS）是一个选择；而对于血流动力学不稳定的患者，无论病因如何，或同时伴有脑损伤时，开放性胸腔手术更为安全，通常从左侧前后切口开始。如果只是部分撕裂和轻微疝出，这两种方法均可提供足够的视野进行修复。2但如果心脏完全破裂并疝出，需要通过“蛤壳式开胸手术”扩大切口。

必须重视心脏内的损伤。经食道超声心动图有助于识别需要进一步处理的瓣膜或心包膜损伤。遗憾的是，我们医院无法进行这项检查，可能导致一些损伤未被发现，从而影响患者的救治。当心肌受损时，可能会出现急性心力衰竭。在进行肺切除术时也可能导致血流动力学改变，如肺血管阻力增加和右心室功能下降。3在这些情况下，更高级的救治手段如体外膜氧合（VA ECMO）可提供血流动力学和呼吸支持，尤其是当存在其他损伤（如严重肺挫伤）时。4

心包损伤的位置也很重要。本例中，心包撕裂呈向上和水平方向，覆盖超过一半的心包周长，同时左心室发生穿孔（根据美国创伤器官损伤手术协会分级属于IV级损伤），很可能损伤了两侧膈神经。5>在插管并持续通气的急性患者中，这可能暂时不会造成显著影响，但后期仍需处理：膈神经损伤可能导致膈肌麻痹，进而引发慢性呼吸衰竭，可能需要气管切开术维持通气。后续可能还需要考虑膈肌起搏器或神经重建手术。6 7