针对同侧桡动脉和尺动脉同时受伤的情况，采用的临时分流措施

《Trauma Surgery & Acute Care Open》：Improvised shunt for combined ipsilateral traumatic radial and ulnar artery injury

患者因坠落伤致右前臂深割伤，合并桡尺双动脉损伤及组织坏死。紧急手术中采用5F Angiocath和Fogarty导管自制临时分流术恢复血流，随后行显微修复。术后功能部分恢复，但留有疼痛。

　　

病例介绍

一名30多岁的患者在工作中从梯子上跌落到铺有波纹金属板的地面上，导致右前臂远端出现7厘米深的裂伤。患者最初于当天10:00左右前往一家外部医院就诊，随后于10:24到达我们的急诊室。虽然确切的受伤时间无法确定，但我们推测受伤时间大约在早上7:00。患者到达时生命体征稳定，伤口已进行了加压包扎。受影响肢体的桡动脉和尺动脉搏动消失。值得注意的是，患者的手处于完全伸直状态，无法弯曲，这表明屈肌腱可能受到了损伤。移除加压包扎后，患者的手腕处有明显的动脉搏动性出血。该患者被送往一家一级社区-学术联合创伤中心，并由经过专业培训的创伤外科医生进行治疗。

你会怎么做？

1. 是否需要咨询血管外科医生进行紧急干预？
2. 是否需要对患者的手臂进行CT血管造影以明确血管损伤及其他软组织损伤情况？
3. 是否应直接将患者送入手术室进行伤口探查和临时血管重建，直到专业治疗团队赶到？

我们的处理方法及原因

正确答案是3：

我们使用多普勒超声检查桡动脉和尺动脉的搏动情况，但未检测到任何信号。随后在患者的拇指和中指上安装了脉搏血氧仪，显示血氧饱和度为85%-90%。鉴于存在血管损伤的迹象，且再灌注时间可能非常有限，我们决定在大约11:15将患者送入手术室。首先使用了止血带固定伤口，随后发现尺动脉和桡动脉均发生完全断裂。释放止血带后，确认其他动脉没有出血。接着通过图1所示的导引器将一根导管插入尺动脉近端，随后插入一根5 Fr的血管导管。移除导引器后，继续通过图2所示的Garrett扩张器扩张尺动脉，再插入一根带有球囊头的导管（称为2 Fogarty导管）以清除远端血栓。随后将图2所示的Garrett扩张器用于扩张尺动脉近端，再将血管导管插入其中，并用图3所示的Bulldog夹固定，从而形成了第一个临时分流通道。接着使用2 Fogarty导管清除桡动脉近端和远端的血栓。释放止血带后，观察到桡动脉近端有前向出血，尺动脉远端有逆向出血，证实了分流通道的有效性。随后使用相同方法为桡动脉创建了第二个分流通道。多普勒超声确认手掌动脉血流正常，且尺动脉和桡动脉远端可触及搏动，进一步证明了分流通道的有效性。

图1

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5 Fr导引器。

图2

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Garrett扩张器。

图3

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手术中患者手臂的视图，显示了使用5 Fr血管导管创建的两个临时分流通道，以维持桡动脉和尺动脉损伤后的血液供应。

术后不久，患者接受了显微重建手术；临时分流通道放置完成后立即进行了最终治疗。肌腱修复采用了水平缝合和8字形褥式缝合技术。神经修复使用了神经移植物，并用纤维蛋白胶固定在中位神经上。最终通过显微手术直接吻合桡动脉完成了血管重建。确认桡动脉血流正常后，用多个夹子夹住了尺动脉。所有手指的毛细血管充盈迅速恢复，第二和第五指的脉搏血氧仪显示血氧饱和度为100%。在临时分流通道存在期间未使用抗凝剂，仅在最终手术完成后给予了抗凝治疗。

由于患者从首次就诊到我们医院的时间不明确，因此难以准确判断缺血时间。但根据受伤时间推测，患者处于挽救肢体的关键6小时窗口内。

术后9个月时，患者仍在进行职业康复训练，功能有所改善，但仍感到疼痛。

讨论与结论

临时血管分流是手术室中常见的操作。根据需要，外科医生有多种可用的分流通道可供选择，以便快速恢复血液供应。常见的分流方式包括Argyle颈动脉分流、Javid颈动脉旁路分流、Pruitt-Inahara颈动脉分流、Sundt内外颈动脉内膜切除术分流以及临时肢体挽救分流等。这些分流通道具有不同的直径、长度和形状（Javid颈动脉旁路分流两端有扩张部分，便于使用专用夹具），同时具备柔韧性和加固结构。1每种分流方式都能为外科医生提供最佳的治疗工具，提高手术成功率。然而，当患者同时发生双侧桡动脉和尺动脉损伤、时间紧迫且需要立即恢复手部血流时，往往只能选择现有的最合适的方案。在我们的病例中，这些临时分流通道有效维持了肢体血流，为后续的血管和骨科治疗创造了条件。如果患者能在受伤后更早就诊，或许可以避免使用临时分流。

历史上也曾有过临时血管分流的实例，最早可追溯到1912年使用的玻璃管和石蜡混合物。现代临时分流材料包括静脉导管甚至胸腔导管。在本例中，我们选择使用5 Fr血管导管，主要是因为当时可获得的最佳选择。幸运的是，研究表明临时分流并不会增加感染、血栓形成或缺血的风险。2>关于预防性抗凝治疗，目前尚未明确其必要性。临时分流的二次血栓发生率在4%-18%之间；如果分流导管直径与动脉直径接近，并对动脉近端和远端进行肝素盐水冲洗，则无需抗凝。3

尽管我们的处理方法并非标准流程，但在资源有限的环境中（如农村医院、野战医院、大规模伤亡事件现场或条件艰苦的环境中），这种非标准方法仍具有广泛应用价值。这一案例的成功凸显了在这种环境下应变能力和创伤外科手术技巧的重要性。