急性护理外科面临的挑战：被钉在栅栏柱上——一份报告

《Trauma Surgery & Acute Care Open》：Challenges in acute care surgery: skewered on a fence post – a report

患者因车祸被木桩贯穿骨盆，导致血管、泌尿及肠道等多器官损伤，经急诊稳定、多学科手术及异物取出后恢复良好。

　　

病例介绍

一名30多岁的患者因机动车碰撞被转诊入院。事故中，患者撞上了迎面而来的车辆，随后被抛出车外。急救人员报告称，患者的右大腿被一根栅栏杆刺穿，伤口从骶骨处穿出；同时左下肢也存在畸形。患者与栅栏杆一同被从现场转移到当地急诊科（ED）。初步评估时，其格拉斯哥昏迷评分（GCS）为14分。随后患者出现血流动力学不稳定，需要大量输血治疗。经过插管、广谱抗生素治疗和破伤风预防处理后，患者被转至我们医院接受进一步治疗。

患者到达医院时，GCS评分为3分，生命体征稳定。入院时的静脉血气分析显示乳酸水平为5.0 mmol/L，血红蛋白水平为14.9 g/dL。检查发现一根木杆从患者右大腿内侧插入，从L5椎体下方穿出（见图1a）。患者右下肢可触及足背动脉搏动，尿液呈鲜红色。鉴于患者情况稳定但伤势复杂，医生决定进行CT血管造影以检查是否存在血管损伤。结果显示患者有骶骨骨折、右侧耻骨下支完全断裂以及右侧输尿管损伤，但无明显血管损伤（见图1c, d）。

图1

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(a) 木杆从患者L5椎体处穿出。(b) 木杆的3D重建图像。(c) 显示骨骼和血管的3D重建图（从前向后视图).(d) 显示骨骼和血管的3D重建图（从矢状面视图）.

你会怎么做？

1. 在急诊科立即移除木杆。
2. 先进行探查性腹腔手术以控制近端动脉血流，然后再在手术室（OR）中移除木杆。
3. 先放置主动脉血管内球囊闭塞装置（REBOA）进行止血，之后在手术室中移除木杆。
4. 先前往介入放射科进行双侧髂内动脉栓塞治疗，然后再在手术室中移除木杆。

我们的处理方法及原因

我们将患者送入手术室进行进一步检查并移除异物。首先使用往复骨锯切除了从骶骨穿出的木杆和金属丝，以便患者能保持仰卧位。在腹腔手术中，我们分离并控制了双侧髂内动脉、髂外动脉、静脉及双侧输尿管。由于木杆压迫并挤压了这些血管，无法控制木杆远端的血流。随后通过腿部切口取出异物，此时腹股沟和骶骨处有少量渗血。我们对腹股沟、腹部和骶骨伤口进行了处理，并使用了临时腹部闭合装置。之后再次进行CT血管造影，以评估生殖泌尿系统的状况，确认是否存在可通过血管栓塞治疗的出血情况，但未发现此类问题。患者随后被转入创伤重症监护室（ICU）继续接受治疗，并持续使用广谱抗生素。

经泌尿科、骨科、整形科和神经外科会诊后，患者再次被送回手术室。手术中发现患者的直肠前壁和后壁、膀胱三角区以及右侧输尿管受损，同时膀胱顶膜撕裂，骶骨和耻骨下支也有骨折。在接下来的48小时内进行了手术干预：直肠损伤通过直肠切除术和末端乙状结肠造口术处理；膀胱损伤得到初步修复，右侧输尿管被重新接回原位；膀胱顶膜损伤通过腰段引流管和脂肪移植进行修复。软组织损伤经过多次清创后最终愈合。患者伤后第36天已能行走并开始进食，随后出院接受康复治疗。

骨盆损伤在创伤护理中存在独特的治疗难题。开放性骨盆损伤较为罕见，由于伤势复杂，死亡率较高（早期研究报道的死亡率高达50%1, 2）。现代多学科协作和创伤护理技术的进步降低了这些死亡率。开放性骨盆损伤的处理原则包括先进行抢救和稳定生命体征，随后识别受损器官，并分阶段进行手术治疗1, 3。直肠穿透性损伤的处理较为复杂，可能需要暂时改变排便途径4。控制骨盆出血至关重要，因为出血是导致患者并发症和死亡的主要原因。骨盆出血的处理方法因医院资源和伤势类型而异，没有固定的通用方案5, 6。本案例中，患者虽然血流动力学稳定且影像学检查未显示明显血管损伤，但仍需移除异物。因此，在手术过程中特别注意避免医源性损伤。该病例体现了骨盆穿透性损伤的复杂性，以及多学科协作治疗的有效性。