综述：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和胰高血糖素样肽1受体激动剂在2型糖尿病合并超重或肥胖的慢性肾脏病管理中基于证据的定位：一项系统性文献综述

《Advances in Therapy》：Evidence-Based Positioning of Sodium-Glucose Co-transporter 2 Inhibitors and Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists in the Management of Chronic Kidney Disease with Type 2 Diabetes and Overweight or Obesity: A Systematic Literature Review

这篇2026年发表的系统性综述系统评估了SGLT2i与GLP-1 RA在2型糖尿病(T2D)合并超重/肥胖的慢性肾脏病(CKD)患者中的对比、联合及序贯使用证据。在缺乏头对头试验的情况下，分析支持将SGLT2i（如达格列净、恩格列净、卡格列净）作为该人群的肾脏保护、代谢和心血管获益的基石疗法。GLP-1 RA（如司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽）则定位于互补辅助治疗，尤其在代谢、心血管风险控制方面提供额外获益。组合疗法显示出优于单药的肾脏保护趋势。文章为临床决策提供了基于现有证据的治疗路径参考。

　　

慢性肾脏病(CKD)在全球的患病率高达10%，预计到2040年将成为过早死亡的第五大主要原因。2型糖尿病(T2D)和肥胖与之密切相关。高达约50%的T2D患者可能同时患有CKD，而全球约20-25%的肾脏疾病源于肥胖。这两种情况的关系部分归因于高血压的影响。CKD进展会增加并发症和死亡风险，包括急性肾损伤(AKI)、心血管疾病(CVD)和终末期肾病(ESKD)。

当前CKD的管理策略侧重于延缓疾病进展，直接改善预后并降低相关心血管事件风险，治疗方法包括肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2is)和胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1 RAs)。新兴疗法如醛固酮合酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂和GIP/GLP-1双重受体激动剂（如替尔泊肽）也显示出早期的肾脏获益迹象。

近年来，SGLT2is在肾脏保护中的基石地位得到确立。KDIGO 2024指南对eGFR≥20 mL/min/1.73 m²的成人CKD合并T2D患者，以及eGFR≥20 mL/min/1.73 m²且尿白蛋白肌酐比(UACR)≥200 mg/g（≥20 mg/mmol）或合并心力衰竭的CKD不伴T2D患者，均给予SGLT2is 1A级推荐。同样，2025年ADA指南也对eGFR≥20 mL/min/1.73 m²的T2D合并CKD患者给予SGLT2is A级推荐。随着关键的FLOW试验结果发布，证明司美格鲁肽可降低T2D合并CKD患者临床重要肾脏结局的风险，证实有效的GLP-1 RAs现在在该人群中也获得了A级推荐。

SGLT2is和GLP-1 RAs在成人CKD中均已显示出肾脏获益。然而，两类药物存在关键差异。SGLT2is已被证明可提供快速、不依赖体重指数(BMI)的肾脏保护，并在CKD成人（无论是否患有T2D）中具有心血管和心衰获益，包括eGFR低至20 mL/min/1.73 m²的患者。CREDENCE、DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY试验均因达到预设的有效性标准而提前终止。相比之下，直到最近，GLP-1 RAs的肾脏结局数据主要基于心血管试验的次要终点。最近的FLOW试验是首个专门针对GLP-1 RA的肾脏结局试验，证明了其在T2D合并CKD的高危人群中具有肾脏保护和心血管获益。FLOW试验也因达到与SGLT2i CKD研究相似的疗效而提前终止。

尽管国际指南一致推荐，但对于成人CKD、T2D和超重/肥胖患者，SGLT2is和GLP-1 RAs的最佳定位、联合和序贯使用问题仍然存在。虽然有大量来自安慰剂对照试验的证据，但缺乏两类药物之间的头对头试验。为应对这些不确定性，本综述进行了一项系统性文献综述，以识别比较、联合或序贯使用这些疗法的原始研究。

这项系统性综述共纳入了48篇报告了38项独立研究的文献，包括11项荟萃分析和27项原始研究。所有11项荟萃分析都间接比较了接受SGLT2is或GLP-1 RAs治疗的队列。大多数原始研究直接比较了接受SGLT2is或GLP-1 RAs治疗的队列，其中8项研究评估了联合用药的队列，一项研究探讨了治疗顺序。

在肾脏结局方面，荟萃分析的结果一致支持SGLT2is在复合肾脏结局上优于GLP-1 RAs。效应估计值有利于SGLT2is，范围在0.73到0.89之间。三项研究表明SGLT2is相对于GLP-1 RAs的风险降低具有统计学意义。然而，原始研究的结果趋势不太明显。在直接比较SGLT2is与GLP-1 RAs的研究中，基线估计肾小球滤过率(eGFR)变化、尿白蛋白肌酐比(UACR)变化或eGFR下降斜率方面未发现明显差异。但关于肾脏疾病进展的报道，只要提及，SGLT2is相对于GLP-1 RAs总能一致地降低其风险。例如，两项研究报告了终末期肾病的风险比，均显示接受SGLT2is治疗组的发生率低于GLP-1 RA组。一项研究报告了CKD分级的恶化，显示SGLT2is组的恶化率显著更低。

在心血管结局方面，证据存在异质性。SGLT2is在减少心衰和心衰住院方面通常更优。来自EMPRISE和DAPA-CKD的原始研究也证实了SGLT2is在减少心血管事件方面的益处，而FLOW则显示司美格鲁肽与SGLT2is联合使用对心肌梗死等特定心血管结果有积极影响。此外，GLP-1 RAs在血糖控制和减重方面的功效已得到充分证实，一些试验显示司美格鲁肽在降低HbA_1c和体重方面优于SGLT2is。

关于联合治疗，证据显示与单药治疗相比，添加治疗可带来额外的肾脏获益。FLOW试验的事后分析显示，在基线使用SGLT2i的患者中，司美格鲁肽在主要复合肾脏结局方面与安慰剂无显著差异，但在未使用SGLT2i的患者中则显著有益。一项SMART-C协作荟萃分析表明，SGLT2i联合GLP-1 RA治疗在复合肾脏结局、心衰住院和心血管死亡方面优于SGLT2i单药治疗。关于治疗顺序的证据非常有限。一项回顾性研究（RECAP）发现，在联合治疗中，先启动SGLT2i还是GLP-1 RA对肾脏事件发生率或eGFR下降率没有显著影响。

这项系统性综述综合了当前关于SGLT2is和GLP-1 RAs在成人CKD、T2D和超重/肥胖患者中比较、联合和序贯使用的证据。总体而言，缺乏两类药物的头对头随机对照试验。荟萃分析一致支持SGLT2is在复合肾脏结局上优于GLP-1 RAs，这反映了当前主要CKD治疗指南支持使用SGLT2i的证据强度。原始研究的趋势则不太明显，在eGFR、UACR变化或eGFR下降斜率方面未显示明确差异，但在可获得的肾脏疾病进展数据上，SGLT2is显示出优势。

总体而言，SGLT2is在CKD中的证据基础比新兴的、更有限的GLP-1 RA数据更为坚实和一致。FLOW试验是首个也是目前唯一一个在T2D合并CKD患者中显示GLP-1 RA（司美格鲁肽）肾脏获益的全球性随机对照试验。然而，人群和试验设计的差异限制了两者的直接比较。SGLT2is在广泛的CKD谱系中表现出的早期肾脏获益支持了其在管理CKD进展中的基石作用。

虽然肾脏结局是本综述的重点，但也收集了非肾脏疗效结果。SGLT2is通常在心衰结局方面更优，而GLP-1 RAs在动脉粥样硬化性心血管疾病相关结局方面证据更多。此外，GLP-1 RAs在血糖控制和减重方面的功效明确，这使其成为SGLT2i基础治疗的有价值补充，特别是对于合并高血糖、肥胖或动脉粥样硬化性心血管疾病风险的患者。

证据支持将SGLT2is作为成人CKD、T2D和超重/肥胖患者的肾脏保护、代谢和心血管获益的基石疗法。GLP-1 RAs应定位于互补的辅助治疗，在代谢、心血管或肾脏风险升高时提供额外获益。联合治疗显示出优于单药治疗的肾脏获益趋势。关于治疗顺序，现有证据非常有限，无法得出明确结论。需要进一步的共识和证据来指导治疗排序和整合，以优化这一高危人群的临床管理。