《Journal of Vascular Surgery》：Safety and efficacy of escalating antithrombotic therapy after lower extremity revascularization for chronic limb threatening ischemia
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慢性肢端缺血性坏疽患者首次下肢血运重建术后不同抗凝策略的安全性及疗效对比，发现单用阿司匹林（SAPTasa）出血风险最低且生存率最优，而三联疗法（TT）显著增加总出血并发症和死亡率风险，但未改善肢体相关大血管事件（MI、ALI、MALE）及主要血管通畅率。
杰里米·D·达林（Jeremy D. Darling）|杰奎琳·A·舍默霍恩（Jacqueline A. Schermerhorn）|卡米拉·R·盖特（Camila R. Guetter）|迈克尔·A·西亚拉梅拉（Michael A. Ciaramella）|伊莎·F·范加伦（Isa F. van Galen）|杰明·帕克（Jemin Park）|梁帕特里克（Patric Liang）|安迪·李（Andy Lee）|拉尔斯·斯坦根贝格（Lars Stangenberg）|马克·C·怀尔斯（Mark C. Wyers）|艾伦·D·哈姆丹（Allen D. Hamdan）|马克·L·舍默霍恩（Marc L. Schermerhorn）|克里斯蒂娜·L·马尔卡乔（Christina L. Marcaccio）
哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）外科血管与血管内外科部门（Department of Surgery, Division of Vascular and Endovascular Surgery），马萨诸塞州波士顿市
摘要
目的
VOYAGER PAD试验表明，在特定人群中，低剂量双通路抑制（LD-DPI）联合阿司匹林和低剂量利伐沙班具有益处，但在实际临床实践中，出血与肢体相关结局之间的平衡仍不明确。本研究旨在比较接受下肢血运重建治疗的外周动脉疾病（CLTI）患者采用不同抗凝治疗方案后的结局。
方法
研究纳入了2005至2022年间在某医疗机构首次接受下肢血运重建治疗的外周动脉疾病患者的所有数据。根据出院时所使用的抗凝方案对患者进行分层，包括单药抗血小板治疗（SAPT；进一步分为阿司匹林单药治疗[SAPTasa]和P2y12抑制剂单药治疗[SAPTp2y]、长期（>90天）双药抗血小板治疗（DAPT）、低剂量双通路抑制（LD-DPI）、标准剂量双通路抑制（SAPT + 全剂量抗凝剂）以及三联治疗（TT；DAPT + 任何剂量的抗凝剂）。主要结局指标包括胃肠道出血（GIB）、任何出血并发症（需要输注2单位以上血液的出血、导致手术干预的出血或颅内出血）、中风、心肌梗死（MI）、急性肢体缺血（ALI）、手术血管通畅性（primary patency）、重大肢体不良事件（MALE）和死亡率。采用Kaplan-Meier分析和Cox回归分析来评估结局。
结果
共纳入1,286名患者：SAPTasa组402人，SAPTp2y组85人，DAPT组359人，LD-DPI组359人，DPI组257人，TT组148人。基线人口统计学特征存在差异，SAPTasa组和TT组的冠状动脉疾病发病率最低（分别为49% vs 60%）、高血压发病率最高（分别为84% vs 95%）以及心房颤动发病率也不同（分别为11% vs 60%）（所有P<.05）。Kaplan-Meier估计显示，各组在三年内的胃肠道出血率（1.5% vs 2.6% vs 8.8% vs 10% vs 10% vs 15%）、任何出血并发症率（3.2% vs 2.6% vs 5.8% vs 7.8% vs 14% vs 21%）和死亡率（37% vs 38% vs 38% vs 44% vs 43% vs 57%）存在显著差异（所有P<.001）。调整后，与SAPTasa组相比，DAPT组、DPI组和TT组的胃肠道出血风险增加（DAPT：HR 3.75，95% CI [1.60-8.76]；DPI：5.48 [2.11-14.2]；TT：8.65 [3.07-24.3]），DPI组和TT组的任何出血并发症风险也增加（HR 5.07 [2.22-11.6] 和 HR 9.65 [3.99-23.3]）。与SAPTasa组相比，TT组的死亡率高出40%（HR 1.40 [1.01-1.95]）。
结论
对于首次接受下肢血运重建治疗的外周动脉疾病患者，将抗凝治疗升级至SAPT以上方案会增加出血风险，而三联治疗则可能导致生存率降低，这可能反映了这些患者更难以耐受出血并发症。在心肌梗死、中风、手术血管通畅性和重大肢体不良事件方面未观察到差异，这凸显了在平衡肢体相关结局与出血风险方面的挑战。需要进一步的大规模研究来明确强化抗凝方案的相对疗效和安全性。
引言
患有慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的患者属于外周动脉疾病（PAD）最严重的形式，他们面临较高的截肢风险、心血管疾病发病率和全因死亡率。鉴于这些风险，关于这种人群最持久和有效的血运重建策略已经进行了数十年的讨论。此外，术后最佳药物治疗方案仍不确定，特别是在抗凝策略方面，因为在这一脆弱人群中，既要预防缺血事件又要避免出血并发症的平衡尤为复杂。
目前大多数指南建议所有下肢血运重建术后至少采用单药抗血小板治疗（SAPT），因为这已被证明可以减少血栓并发症。尽管缺乏大型随机试验，但许多观察性研究表明，对于接受血管内治疗或某些特定外科手术的患者，术后双药抗血小板治疗（DAPT）可能带来额外的益处。最近的研究关注双通路抑制（同时使用抗血小板剂和抗凝剂；DPI），VOYAGER PAD试验表明，低剂量利伐沙班联合阿司匹林可以减少接受血运重建治疗的PAD患者的血管和肢体相关事件。尽管这些结果影响了许多当前临床实践，但人们对低剂量DPI导致的出血风险增加仍存有担忧，批评者进一步指出，在更广泛的“真实世界”患者群体中，其净临床益处并不明显。值得注意的是，这些研究中的亚组分析未能为CLTI患者提供明确答案，因此关于这一高风险人群的益处与风险之间的平衡仍存在疑问。
因此，本研究的目的是比较接受首次下肢血运重建治疗的患者的安全性和疗效结果，并根据不同的术后抗凝方案进行分层。
方法
我们对贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center, BIDMC, 波士顿, MA）的血管外科医生进行的所有首次下肢血运重建治疗患者进行了回顾性分析。分析了2005年1月至2022年12月期间接受首次搭桥手术（BPG）或血管成形术+支架植入（PTA/S）的所有患者的医疗记录。手术指征包括组织丢失（如坏疽或溃疡）或缺血性静息痛。
结果
共纳入1,286名患者：SAPTasa组402人，SAPTp2y组85人，DAPT组359人，LD-DPI组359人，DPI组257人，TT组148人。整个队列的平均随访时间为2.7年。
讨论
数据显示，在首次接受下肢血运重建治疗的患者中，将抗凝治疗升级至SAPT以上方案会增加胃肠道出血和总体出血并发症的风险，但并未观察到心肌梗死（MI）、急性肢体缺血（ALI）或重大肢体不良事件（MALE）的减少。重要的是，SAPTasa组在缺血结局方面的表现与更积极的治疗方案相当，而接受三联治疗的患者发生任何类型中风的风险显著更高。
结论
在首次接受下肢血运重建治疗的患者中，将抗凝治疗升级至SAPT以上方案会显著增加胃肠道出血和任何出血并发症的风险，但并未减少心肌梗死或其他缺血事件。与阿司匹林单药治疗相比，三联治疗增加了任何类型中风的风险，并使总体死亡率提高了40%，这可能反映了那些更难以耐受抗凝治疗的患者的不利情况。
