综述：慢性完全闭塞伴左心室收缩功能障碍患者的血运重建治疗

《Progress in Cardiovascular Diseases》：Revascularization of patients with chronic total occlusion and left ventricular systolic dysfunction

左心室收缩功能障碍（LVSD）合并慢性完全闭塞（CTO）患者经皮冠状动脉介入治疗（CTO-PCI）的临床获益有限，现有证据多来自观察性研究，缺乏大规模随机对照试验。研究需关注低射血分数及复杂冠状动脉病变患者的预后及机械循环支持应用效果，并整合多模态影像与人工智能技术优化决策。

　　

朱塞佩·瓦达拉（Giuseppe Vadalà）|坎比斯·马沙耶基（Kambis Mashayekhi）|克里斯蒂娜·马达乌多（Cristina Madaudo）|迈克尔·贝内斯（Michael Behnes）|朱塞佩·帕努乔（Giuseppe Panuccio）|爱丽丝·莫罗尼（Alice Moroni）|达维德·托马塞洛（Davide Tomasello）|詹卢卡·坎波（Gianluca Campo）|埃马努伊尔·布里拉基斯（Emmanouil Brilakis）|阿尔弗雷多·鲁杰罗·加拉西（Alfredo Ruggero Galassi）

意大利巴勒莫“P. Giaccone”大学医院心脏病科

摘要

由于左心室收缩功能障碍（LVSD）引起的心力衰竭（HF）仍然是一个重大的临床挑战，尤其是在患有慢性完全闭塞（CTO）的患者中。在接受冠状动脉造影的LVSD患者中，CTO的发生率高达30%，并且与较差的预后独立相关。尽管介入技术的进步提高了CTO经皮冠状动脉介入治疗（CTO-PCI）的成功率，但支持该技术在LVSD患者中的高质量证据仍然有限。观察性研究报道了潜在的好处，包括生存率改善、HF症状缓解以及左心室射血分数（LVEF）的恢复。然而，随机对照试验（RCTs）大多排除了LVEF <35%的患者以及患有晚期、复杂冠状动脉疾病（CAD）的患者，包括CTO的患者，从而限制了其普遍性。评估心肌活力对于选择CTO-PCI的患者至关重要，但其对关键临床终点的预后价值尚未得到明确确定。在高风险的CTO-PCI过程中使用机械循环支持（MCS）的情况正在增加，特别是在LVEF降低和冠状动脉解剖结构复杂的患者中；现有数据关于其对临床结果的影响并不一致，似乎很大程度上受到个体患者特征的影响。最后，在急性冠状动脉综合征（ACS）的情况下，CTO再血管化对临床终点和心律失常风险的影响尚不清楚，观察性数据存在矛盾。未来的研究应优先关注这一高风险群体，并在具有丰富经验的中心进行，采用多学科综合护理框架。

引言

冠状动脉疾病（CAD），包括慢性完全闭塞（CTO）的存在，仍然是心力衰竭（HF）的主要原因。1., 2. 在缺血性心脏病患者中，左心室收缩功能障碍（LVSD）是HF进展和临床表现的主要驱动因素。3., 4. LVSD的严重程度与预后呈负相关，即功能障碍越严重，患者的预后越差。³ 尽管CTO的发病率随着LVSD严重程度的增加而增加，并且与更高的心血管风险相关，但这些患者的CTO-PCI手术量并未反映出这一趋势。4., 5> 管理CTO和LVSD患者，特别是决定是否对慢性闭塞的血管进行再血管化，由于CTO-PCI的技术复杂性更高和并发症发生率更高，因此具有挑战性。6., 7> 此外，关于成功的CTO-PCI是否一致地改善心室功能和其他相关临床结果仍存在争议。重要的是，当左心室射血分数（LVEF）低于35%时，外科再血管化的手术死亡风险会增加，这种风险与其他合并症无关。⁸ 因此，为这一患者群体选择最佳的再血管化方法（外科或经皮）仍然至关重要。9., 10., 11>

章节摘录

流行病学

在各种研究中，接受冠状动脉再血管化的LVSD患者中CTO的报道发病率在10%到30%之间。12., 13> 对当前进行CTO-PCI的患者的登记分析表明，大约20-30%的患者存在LVSD，其中LVEF<35%的比例为7-10%。14., 15> ERCTO登记数据显示，在接受CTO-PCI的男性患者中，LVEF<35%的比例高于女性（28.2% vs 24.1%；p?16 在心力衰竭患者中

CTO PCI再血管化对患者预后的影响

1总结了不同临床情况下CTO的临床研究，包括LVSD。两项最相关的RCT研究了LVEF≤35%患者的再血管化效果，分别是“缺血性心力衰竭的外科治疗”（STICH）试验和“血管化心肌与缺血心肌的随机评估——英国心血管介入学会2”（REVIVED-BCIS2）试验。12., 13> 然而，这些研究并未仅包括CTO患者

与LVSD患者管理相关的方面

LVSD和CTO患者的治疗选择已经大大扩展。然而，这一群体在临床和手术上仍然非常复杂，常常表现出广泛的心肌损伤、血流动力学储备受损以及较高的手术风险。最佳管理需要全面的患者选择，并应考虑许多因素。（中心插图）。

因此，需要多学科的合作，包括介入心脏病学家和临床心脏病学家

未来展望

未来的研究重点应包括：¹ 明确CTO-PCI作为ACS治疗策略中完整与不完整再血管化部分的预后影响²；比较基于解剖结构与基于心肌活力/缺血的再血管化策略³；确定具有临床益处的缺血和瘢痕负荷的阈值⁴；研究心肌冬眠及其可逆性。

可能还需要整合先进的成像技术、生物标志物和人工辅助手段

结论

LVSD患者的管理仍然复杂，并且仍在不断发展。尽管过去二十年中CTO-PCI的成功率和安全性持续提高，但缺乏强有力的证据来证明其在LVSD中的显著临床益处。迄今为止，还没有RCT专门研究冠状动脉CTO再血管化对严重LVSD患者的预后影响。因此，目前的结论主要基于大型观察性研究和随机试验

作者贡献声明

朱塞佩·瓦达拉（Giuseppe Vadalà）：撰写——初稿，概念构思。坎比斯·马沙耶基（Kambis Mashayekhi）：撰写——初稿，概念构思。克里斯蒂娜·马达乌多（Cristina Madaudo）：撰写——审稿与编辑，撰写——初稿，概念构思。迈克尔·贝内斯（Michael Behnes）：撰写——审稿与编辑，撰写——初稿，验证。爱丽丝·莫罗尼（Alice Moroni）：撰写——初稿，可视化。达维德·托马塞洛（Davide Tomasello）：撰写——初稿，概念构思。詹卢卡·坎波（Gianluca Campo）：撰写——初稿，概念构思。埃马努伊尔·布里拉基斯（Emmanouil Brilakis）：

利益冲突声明

作者的财务披露及与行业的关系或其他利益冲突如下：K. Mashayekhi报告从Abbott、Abiomed、Asahi Intecc、AstraZeneca、Biotronik、Boston Scientific、Cardinal Health、Daiichi Sankyo、Medtronic、OrbusNeich、Shockwave Medical、Teleflex和Terumo公司获得了咨询/演讲费用。Galassi报告从Asahi Intecc和Ivascular公司获得了咨询/演讲费用。

Brilakis博士从Abbott公司获得了咨询/演讲费用