关于截肢肢体保存与修复的临床实践指南

《CHINESE MEDICAL JOURNAL》：Clinical practice guidelines for the preservation and repair of severed limbs

肢体离断保存技术综述：分析静态低温保存（SCS）、机械灌注、TIVS及异位移植等方法的优缺点，指出SCS保存窗口短（4-6小时）且无法维持肌肉结构，机械灌注虽能改善代谢但依赖复杂设备，TIVS存在感染风险，异位移植需二次手术。提出异种交叉循环技术通过ECMO连接宿主循环系统，可激活组织自修复机制延长保存时间，但面临免疫排斥挑战。中国医师协会骨科分会等机构联合制定《肢体离断保存与移植技术临床应用指南》，强调多技术协同应用的重要性。

　　

肢体移植分为再植和异体移植。再植是指直接或间接地将截断的肢体重新接回原位，而异体移植则是指将不同基因型的个体之间的肢体进行移植。静态低温保存（SCS）仍然是体外肢体保存的金标准。这种使用冰袋的低温（0–4°C）保存方法简单、经济且易于实施。然而，其保存时间窗口较短，仅为4–6小时，超过这个时间后，组织的活力和功能完整性会下降。^[1,2] SCS还无法保持肌肉的结构和强度，并会引发冷缺血损伤，从而影响移植体的长期存活。^[3,4] 虽然机械灌注能够缓解血管痉挛并维持基本代谢，但仍无法完全保存组织功能，且需要专门的设备和方案。^[4,5] 临时血管分流（TIVS）和临时异位植入提供了替代方法，但两者都存在显著挑战。^[6,7] TIVS可能导致毒素回流，加重严重受损患者的感染扩散。^[8] 临时异位植入在特殊情况下有助于挽救肢体，但由于感染风险增加，在第二阶段再植时存在挑战。^[7] 异种交叉循环通过将肢体连接到宿主的循环系统中，可以启动肢体的自我修复机制，促进生理功能和组织恢复，从而延长保存时间。然而，该方法面临免疫排斥的关键问题。^[9] 为了安全有效地改善截断肢体的保存和修复，中国医学会显微外科分会和国家骨科、运动医学与康复临床研究中心制定了本指南。（完整指南和信息见补充文件，https://links.lww.com/CM9/C613）。

截肢保存和移植的定义

再植是治疗截断肢体最有效的方法。异体肢体移植是另一种潜在的方法。对于截肢和异体移植的肢体，保存和修复技术可以显著延长保存时间，这是临床实践中的关键技术。肢体组织作为一种血管化复合异体移植（VCA），由来自不同胚层的结构组成，具有独特的解剖结构、组织形态和功能。低温、保存液和其他保存方法可以延长截断肢体的再植时间。

建议强度

建议的强度基于建议评估、制定和评估系统的综合考量以及中国临床实践的特点。专家们对各项建议进行了单独评分，最终建议等级是通过计算各评分的加权平均值确定的，同时考虑了证据和中国临床实践的背景，以确保决策的平衡性和适当性。[补充表1–3，https://links.lww.com/CM9/C614]

静态低温保存技术

SCS的最佳温度范围。 研究表明，温度每降低10°C，细胞代谢就会减少50%。在标准的SCS保存温度0°C至4°C下，细胞代谢仅相当于基线功能的10–12%。温度低于水的冰点会导致冰的形成，从而造成细胞损伤和组织破坏。多项研究表明，SCS的最佳温度范围是0°C至4°C（等级1A）。

SCS的最佳保存时间。 SCS可以降低组织细胞的代谢并延长截断肢体的保存时间，但随着缺血时间的增加，肢体再植的成功率和功能逐渐下降。因此，缺血时间仍然是肢体保存的关键因素。大多数研究建议SCS保存时间应限制在6小时内（等级1A）。 低温浸泡技术和保存液的选择。 SCS一直是肢体保存的金标准，但越来越多的研究表明，低温等渗液浸泡更为优越。低温等渗浸泡保存液包括含有代谢能量和抗生素的溶液，如Euro-Collins溶液、威斯康星大学（UW）溶液和组氨酸色氨酸酮戊二酸（HTK）溶液。这种保存方法可以降低代谢率，为肢体提供营养，并具有抗炎和抗菌作用，从而延长截肢肢体的保存时间（等级2A）。 超低温下截肢肢体的冷冻保存的临床应用和优化。 冷冻保存是指在低于-196°C的温度下保存生物材料或物质。在这一温度下，所有生物活性理论上都会终止，包括可能对细胞致命的生化过程。冷冻保存技术可以减缓代谢过程，延缓组织退化，从而延长肢体移植的保存时间。该技术已在手指再植中显示出成功的临床应用，并正在进一步优化，有望扩展到更大范围的肢体保存，显示出广阔的转化前景（等级2C）。

机械灌注技术

机械灌注在保存截肢肢体方面的有效性。 机械灌注通过动态循环专用溶液通过血管系统，模拟生理血流，输送营养物质、清除废物并减少缺血-再灌注损伤。与SCS相比，该技术能够精确控制灌注参数，从而显著提高组织保存、功能评估和损伤修复的效果（等级2A）。 机械灌注技术的最佳温度和压力。 机械灌注技术使用不同的温度进行保存，包括常温（35–38°C）、亚常温（25–34°C）和低温（0–12°C），并根据温度调整适当的压力以实现最佳的生理模拟。低温、亚常温和常温机械灌注的压力应分别维持在约30 mmHg、50 mmHg和70 mmHg。选择合适的压力非常重要——压力过高可能导致组织水肿并增加对肢体的压力；压力过低则可能影响营养和氧气的输送。由于灌注压力和组织温度之间存在动态交互作用，必须仔细平衡两者以满足截肢肢体的代谢需求（等级2A）。 机械灌注保存液的选择。 理想的机械灌注液应能够模拟生理环境，输送氧气和营养物质，清除废物，并提供细胞保护、抗炎和抗菌作用，以延长保存时间。常用的溶液包括UW溶液（一种高钾、高粘度的液体，可减少水肿）；HTK溶液（含有强组氨酸缓冲剂，可减少水肿）；以及基于血红蛋白的溶液（利用氧气载体模拟红细胞功能，无需承担血液灌注的风险）（等级2A）。

临时血管分流技术

TIVS的适应症和禁忌症。 TIVS通过建立临时血管通路来快速恢复截断肢体的血液供应，减少肢体缺血时间。这项技术在处理不完全截肢或血管损伤（尤其是涉及肱动脉和腘动脉等主要肢体血管的情况）时特别有用。禁忌症包括严重休克、长时间缺血以及严重污染或受损的肢体（等级2B）。 TIVS的关键技术。 TIVS的效果取决于几个关键技术的成功执行，包括选择合适的分流装置、实施有效的抗凝策略、清除血栓以及确保血管固定。这些因素对于优化治疗效果和减少并发症至关重要（等级1B）。

临时异位植入

临时异位植入的适应症和并发症。 临时异位植入是一种在特殊情况下挽救截断肢体的创新方法。尽管这种手术要求较高，但在重建显微外科中仍值得特别考虑，因为它可以通过保留肢体的解剖结构和功能来挽救大面积软组织丢失的截断肢体。该方法适用于严重创伤、血流动力学不稳定和肢体部分毁损的情况。对于上肢截肢的儿童患者，临时异位植入是最佳的治疗选择。最常见的并发症包括受体部位的感染、败血症和血管损伤（等级2B）。 临时异位植入的受体部位。 在后续再植前进行临时异位植入是一种创新且有价值的外科技术，适用于那些不适合再植的患者。受体部位应选择在受伤区域较远的位置，同时考虑适当受体血管的可用性和大小以及手术的安全性。对侧健康的肢体是理想的受体部位。选择依据是截肢肢体和供体肢体的解剖结构。对于前臂和小腿的截肢，通常选择健康小腿的内侧进行临时异位植入；对于上肢截肢，则选择对侧胫骨或前臂掌侧（等级2B）。 临时异位植入的关键技术。 临时异位植入的术前规划对患者的康复非常有益。关键技术包括骨骼固定、受体区域的血管吻合以及软组织覆盖。运动神经或感觉神经的吻合可以修复断裂的神经，促进感觉和神经肌肉功能的恢复。尽可能多地吻合血管，保持动静脉比例大于1:2，并防止肢体肿胀、血栓形成和血管危机，是确保肢体存活和功能恢复的基础。应尽可能保留健康的软组织，以增加覆盖范围并避免吻合口感染。再植手术的最佳时机是患者总体状况恢复、异位植入的肢体具有活力、残端伤口无污染，并且截断肢体可以缩短并重新植入或进行组织瓣移植以重建肢体形态和功能（等级2B）。

异种交叉循环技术

异种交叉循环的关键技术。 异种交叉循环是一种将截断肢体的主要动脉和静脉连接到宿主循环系统的方法，基于体外膜氧合（ECMO）和机械灌注技术。通过将截断肢体连接到宿主循环系统，可以恢复生理功能和组织损伤。这种交叉循环技术充分利用了肢体的自我修复机制，可能成为未来肢体保存的新技术。该方法目前处于临床前阶段，已显示出有希望的应用前景。机械灌注与异种交叉循环技术的结合整合了ECMO、基因工程和移植免疫学的最新进展，将为肢体再植和移植带来革命性的变化。在异种交叉循环系统中，宿主动物可以通过肝脏和肾脏清除代谢废物，支持寄生肢体的营养代谢。ECMO可以为截断肢体提供氧气代谢，延长保存时间并使其能够得到修复（等级3C）。

利益冲突 无。