综述：针对肺炎的抗生素治疗个性化方案：我们能否为所有类型的肺炎制定一个统一的算法？

《Clinics in Chest Medicine》：Customizing Antibiotic Treatment for Pneumonia: Can We Have a Single Unified Algorithm for all Types of Pneumonia?

统一社区与医院获得性肺炎的耐药性风险评分算法及治疗优化策略，强调根据患者严重程度和耐药风险选择抗生素，提出基于六类新β-内酰胺类抗生素的个体化治疗方案。

　　

圆山隆也 | 迈克尔·S·尼德曼

日本三重县市志医院内科，616 Minamiieki, Hakusan, Tsu, Mie 515-3133

章节摘录

关键点

• •
  肺炎的治疗应基于患者个体对多重耐药（MDR）病原体的风险因素以及疾病的严重程度来选择，而不仅仅是感染地点。
• •
  在所有临床环境中，已经确定了肺炎患者感染MDR病原体的关键风险因素。
• •
  针对所有类型肺炎患者的统一治疗算法已经经过测试，并被证明是有效的，现在可以更广泛地应用。

•

统一的算法可以简化治疗选择，并避免

针对所有肺炎的统一算法的初步经验

“针对所有肺炎的算法”最初是根据尼德曼和布里托（Niederman and Brito）²¹提出的HCAP（医院获得性肺炎）患者的特征开发的，通过回顾过去的HCAP临床试验，识别MDR病原体的风险因素，然后根据疾病的严重程度和MDR风险因素的存在来推荐初始治疗方案。作者首先在日本对HCAP患者进行了验证研究，将124名CAP（社区获得性肺炎）患者与321名HCAP患者进行了比较。

当前指南中社区获得性肺炎的初始治疗

ATS/IDSA CAP指南建议对于非严重CAP且无MDR病原体风险的住院患者，采用β-内酰胺类抗生素加大环内酯类药物联合治疗或单独使用氟喹诺酮类抗生素。MDR病原体的风险因素包括以下内容（表2）：

• •
  既往曾隔离过MRSA或P. aeruginosa
• •
  近期住院和接受过静脉注射抗生素治疗
• •
  慢性疾病，包括慢性肺病、血液透析、糖尿病、脑血管疾病、功能状态较差
• •
  特定的医疗状况

预测社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎中多重耐药病原体存在的评分系统

目前还没有高度可靠的报告分别评估MRSA和P. aeruginosa的风险因素。然而，有几项研究报告了MDR病原体（包括MRSA、P. aeruginosa、Acinetobacter属细菌以及产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的Enterobacteriaceae）的风险因素，这些信息促使人们基于这些因素开发出了评分系统（表1）。

Shorr及其同事¹²报告了一项针对639例HCAP患者的回顾性研究

当前指南中医院获得性肺炎/呼吸机相关肺炎的初始治疗

当前的ATS/IDSA HAP/VAP指南¹列出了以下MDR病原体的风险因素（表3）：

• •
  过去90天内使用过静脉注射抗生素
• •
  VAP发生时的脓毒性休克
• •
  VAP发生前的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
• VAP发生前住院超过5天
• VAP发生前的急性肾替代治疗

MDR HAP的风险因素：•

过去90天内使用过静脉注射抗生素

MRSA VAP/HAP的风险因素：•

过去90天内使用过静脉注射抗生素

在统一算法中应用所有肺炎的共性风险因素

这里介绍的所有肺炎算法都需要在更大的人群中进行进一步评估，并通过随机对照试验（RCT）来验证其有效性。然而，至少在日本12家机构进行的一项研究中，已经证明了新方法的有效性。¹⁵

目前，ATS/IDSA、ERS/ESICM/ESCMID/ALAT^{1,2,39的指南在治疗决策中区分了CAP和HAP/VAP。这些算法尚未完全得到验证。未来，有可能}

其他治疗考虑因素

在治疗CAP时，大环内酯类药物是关键的治疗手段；对于住院患者和ICU患者，β-内酰胺类药物可以与大环内酯类药物或喹诺酮类药物联合使用。在最近发表的一项RCT中，基于大环内酯类药物对β-内酰胺类药物的协同作用，可能更倾向于选择大环内酯类药物。⁴⁸在该试验中，278名因CAP住院的患者被随机分配接受β-内酰胺类药物，部分患者同时使用克拉霉素。

新型抗生素

最近开发了几种广谱抗生素，可用于治疗特定的导致肺炎的MDR病原体。作者简要介绍了以下6种主要用于治疗肺炎（尤其是HAP/VAP）的β-内酰胺类抗生素：（1）头孢比普罗（CFB），（2）头孢他啶-阿维巴坦（CEF/AVI），（3）头孢洛沙星-他唑巴坦（CTZ/TAZ），（4）头孢地科尔（CFDC），（5）美罗培南-瓦伯巴坦（MEPM/VBT），（6）亚胺培南-雷莱巴坦（IR）。这些药物

总结

医疗环境因国家和地区而异；因此，肺炎的特征、致病微生物及其预后也各不相同。根据指南的建议，初始治疗方案的选择应基于感染地点（社区或医院），并根据特定国家、地区和医疗环境识别特定病原体的风险因素。HCAP（医院获得性肺炎）的分类一直存在争议。有些人认为它是CAP的一种形式，而另一些人则有不同的看法

临床护理要点

• •
  务必询问患者近期是否使用过抗生素、是否近期住院、是否接受过肾替代治疗、是否曾隔离过MDR病原体，以及是否在MDR病原体感染率高的医院接受过治疗，以评估患者感染MDR病原体的风险。
• •
  根据患者的病情严重程度来选择合适的抗生素。
• •
  对于轻度肺炎且仅有一种MDR病原体感染风险的患者，或对于重症肺炎但无其他风险因素的患者，应避免使用广谱抗生素

披露声明

圆山隆也博士与本文无关的披露事项。迈克尔·S·尼德曼博士与本文无关的披露事项。