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瘦代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD）全球患病率达5.1%，亚洲人群高发且常伴胰岛素抵抗和内脏脂肪堆积，需警惕瘦人群的隐匿性肝病。基因变异如PNPLA3 rs738409在非肥胖者中致病效应更强，诊断依赖超声及代谢指标筛查，治疗以生活方式干预为主，需制定3%-5%体重减轻目标。
Janus P. Ong | Hasmik Ghazinyan | Vincent Wai-Sun Wong | Yuichiro Eguchi
菲律宾大学医学院，马尼拉，菲律宾
节选内容
要点
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与代谢功能障碍相关的脂肪性肝病（MASLD）在全球普通人群中占比5.1%，存在显著的地理差异，在某些种族群体中发病率更高，尤其是亚洲人。
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PNPLA3变异对非肥胖人群和肥胖人群的MASLD发病机制影响更大。
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标准无创检测方法在瘦型患者中的表现可能有所不同，需要仔细解读检测结果。
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生活方式干预的目标应该是减轻3%到5%的体重。
定义
传统上，BMI（身体质量指数）被用来定义肥胖，计算方法为体重（公斤）除以身高（米）的平方。然而，BMI仅是粗略衡量脂肪含量的指标，无法区分肌肉质量和脂肪质量，这意味着肌肉发达的运动员可能会被误判为肥胖。世界卫生组织（WHO）强调，超重和肥胖表示脂肪积累异常或过多，可能损害健康。
流行病学
MASLD的新分类标准纳入了成人的人群指标，表明这种疾病的全球发病率正在上升，大约30%的超重和肥胖人群受到影响。值得注意的是，约10%至15%的MASLD患者体重正常，因此被归类为瘦型或非肥胖人群。
地理分布
MASLD的发病率因地区和种族而异（见图2）。最初，瘦型MASLD主要见于亚洲人群。然而，后续研究表明，其他种族群体中也存在瘦型MASLD。在非洲人群中，瘦型MASLD的发病率最低。
瘦型非酒精性脂肪肝病（NAFLD）与与代谢功能障碍相关的脂肪性肝病之间的重叠程度
MASLD作为NAFLD的修订命名，其特征是肝脏脂肪变性并伴有至少一个代谢风险因素，但排除了大量饮酒的情况。瘦型MASLD特指BMI正常但具有代谢风险因素的个体，因此与瘦型NAFLD有显著的重叠，后者同样表现为脂肪肝和相关代谢功能障碍。
遗传学
已发现一些遗传变异与瘦型MASLD相关，这些变异独立于代谢风险因素。包括patatin样磷脂酶结构域蛋白3（PNPLA3，rs738409）、胆固醇酯转移蛋白（CETP，rs12447924和rs12597002）、跨膜蛋白6超家族成员2（TM6SF2，rs58542926）、干扰素λ4（IFNλ4，rs368234815）以及磷脂乙醇胺N-甲基转移酶的缺乏。
诊断与评估
在临床实践中，由于患者看起来代谢健康，识别瘦型MASLD可能具有挑战性。因此，瘦型MASLD通常是在腹部超声检查或其他常规健康检查中偶然发现的。目前，关于瘦型MASLD的筛查建议尚不明确。
初始诊断方法与任何MASLD患者的诊断方法相同，应排除脂肪变性的其他原因。
生活方式干预
尽管没有超重或肥胖的情况，生活方式干预（包括运动、饮食调整以及避免含果糖和糖的饮料）仍然是管理瘦型MASLD的关键。瘦型MASLD患者表现出更高的代谢功能障碍发生率，如胰岛素抵抗和内脏脂肪增加，同时他们摄入的果汁和软饮料也比没有脂肪肝的正常体重人群更多。
药物治疗
大多数MASLD患者难以长期坚持生活方式的改变，即使进行了干预，部分患者仍会持续出现肝病。在这种情况下，可能需要药物治疗。虽然代谢手术和减肥手术可以有效逆转MASLD和肝纤维化，但它们不适用于瘦型人群。最近，针对MASLD的药物治疗取得了进展。
总结
瘦型MASLD是一种具有临床意义且越来越受到关注的疾病，具有独特的病理生理机制、遗传倾向和治疗考虑因素。尽管BMI正常，患者仍存在代谢功能障碍，需要针对性干预。当前的诊断方法具有较高的准确性，但在瘦型人群中的验证仍有限。目前的治疗策略侧重于生活方式的改变，并设定适度的体重减轻目标。
披露
Wang先生曾担任AbbVie、AstraZeneca、Boehringer Ingelheim、Echosens、Eli Lilly、Gilead Sciences、Merck、Novo Nordisk、Pfizer和TARGET PharmaSolutions的顾问或董事会成员，同时也是Abbott、AbbVie、Echosens和Gilead Sciences的演讲者。他获得了Gilead Sciences的研究资助，并是Illuminatio Medical Technology的联合创始人。Ong、Ghazinyan和Eguchi没有利益冲突。
