《Clinics in Plastic Surgery》：Updates in Lower Extremity Reconstruction: Post Sarcoma
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下肢重建需多学科协作，早期显微外科覆盖（<72小时）可降低并发症和二次手术风险，尤其对放疗患者需注意血管收缩和伤口愈合延迟。功能保留与美学重建并重，选择 pedicled、free flaps 或新型 propeller/keystone flap 时需结合缺损区域和血管分布，并重视静脉回流速度以预防血栓。
Ciara A. Brown | Margaret S. Roubaud
德克萨斯大学MD安德森癌症中心整形与重建外科，美国德克萨斯州休斯顿Pressler街1400号1488单元，邮编77030
章节摘录
关键点
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下肢（LE）重建需要一种多学科的整形方法，该方法优先考虑伤口管理、骨骼稳定性、持久的软组织覆盖、功能保留和美观性。
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由于辐射、水肿、血栓形成和广泛的损伤区域等因素，下肢的自由皮瓣重建失败率较高（并发症范围为3%–13%；总皮瓣丢失率约为8%）。
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正如Marco Godina所描述的，早期显微外科覆盖（<72小时内）可以改善手术结果，尽管
一般原则
在现代，下肢（LE）重建必须考虑急性伤口管理、骨骼固定/稳定性、软组织覆盖、功能保留和美观性。采用多学科方法，并遵循整形1原则，可以为重建患者提供更好的护理。在肿瘤患者中，独特的重建挑战包括新辅助和辅助治疗以及肿瘤体积，这些都会影响伤口愈合。
缺损管理
1986年，Marco Godina的标志性文章6为下肢肢体挽救确立了新的标准，提倡在复杂下肢创伤中尽早进行显微外科覆盖（<72小时内）。他的研究表明，在损伤急性期（<72小时内）进行自由组织移植（FTT）可以提高皮瓣存活率、改善并发症情况并降低二次手术率。最近的文献表明，通过使用负压伤口疗法可以延长这一急性窗口期
皮瓣选择
下肢皮瓣大致可以分为以下几类：
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带蒂皮瓣
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自由皮瓣
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“替代自由皮瓣”
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螺旋桨皮瓣
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基石皮瓣
带蒂皮瓣和自由皮瓣已经使用了数十年。替代自由皮瓣、螺旋桨皮瓣和基石皮瓣是较新的技术，应纳入现代重建外科医生的手术工具箱中。如前所述，皮瓣的选择主要取决于缺损部位和大小。整形外科原则，例如“同类组织互换”
单静脉引流与双静脉引流
关于双静脉引流与单静脉引流的争议在显微外科重建领域已经存在数十年。众所周知，静脉血栓形成是皮瓣失败的最常见原因4，其原因是“低流速状态”67，这会导致内在传输时间延长68。或许最有力的支持单静脉引流的观点来自Hanasono及其同事的体内研究67，他们在头颈部显微外科手术中测量了静脉流速
当前时代——各学科之间的合作
各学科之间的合作以改善患者护理并不是一个新概念，多学科团队在治疗各种疾病中已经得到了证明。如今，许多机构因其协调跨学科护理的能力而被认证为“卓越中心”。同样，在治疗下肢缺损时，也需要一个多学科团队。
“整形外科”这一术语由Scott Levin博士提出，并首次发表于1993年1，它描述了这一领域的动态发展
二次手术
在下肢重建中，恢复形态和功能至关重要。过去，只要皮瓣存活且伤口闭合，就可以认为手术成功。而在当前时代，功能和美观性同样需要重视。当患者接受下肢重建时，术前咨询必须包括对长期肿胀、二次手术以及预期美观效果的说明。这些美观效果通常涉及对鞋子和服装选择的讨论
疼痛控制
如果重建后的肢体在日常生活中使用起来过于疼痛，那么肢体挽救就是不成功的。在肿瘤患者中，术后生活质量不仅取决于癌症的控制情况，还取决于能否摆脱持续的残疾。由于肢体挽救技术和多模式癌症治疗的进步，肿瘤截肢已变得罕见，除非是在大型癌症中心。然而，当截肢成为唯一选择时，重建外科医生必须提供良好的术后护理
该患者接受了来自同一条腿的自由垂直PAP皮瓣重建（图3、图4、图5、图6、图7）。与简单的皮肤移植方法相比，采用了更复杂的自由皮瓣重建方法以加速伤口愈合。选择PAP皮瓣而不是ALT皮瓣是因为该患者的皮肤较为薄且更具柔韧性。此外，选择PAP皮瓣而不是皮肤移植或真皮基质也是因为这些方法在放射治疗区域通常难以存活
随着肢体挽救技术的进步，重建外科医生的手术工具箱应不断丰富。尽管下肢重建面临许多挑战，但遵循可靠的整形重建原则可以带来较高的成功率。对于肿瘤患者，应特别关注治疗区域的伤口愈合能力。
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放射治疗后，下肢的软组织结构和血管功能会受损。所需的重建可能需要比预期更多的清创和组织替换。
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在下肢重建中，始终优先考虑立即进行重建，以减少骨骼和神经血管结构的暴露。然而，如果在切除时肿瘤边缘尚未明确，使用桥接机制延迟伤口覆盖是明智的。
