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下肢软组织缺损重建中，perforator皮瓣通过利用局部组织改善外观、减少供区并发症并缩短手术时间，成为介于 advancement（推进）和 free flaps（游离皮瓣）之间的有效选择。静脉淤血是最常见并发症，需通过术中精确设计和术后密切监测预防。CT血管造影为金标准，彩色多普勒超声可辅助评估。手术采用“重建 escalator”技术，根据血管解剖动态调整方案。术后需 immobilization（制动）和严格护理。
加布里埃拉·森德克 | 大卫·L·科伦
耶鲁大学医学院外科系整形外科，美国康涅狄格州纽黑文
章节摘录
要点
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带蒂穿支皮瓣为下肢重建提供了一种中间选择方案，利用局部组织来改善外观、减少供体部位的并发症，并缩短手术时间，相比游离皮瓣更具优势。
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带蒂穿支皮瓣失败的最常见原因是静脉淤血；因此，在设计、提升和植入皮瓣时必须格外小心，以确保足够的血液流出。
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虽然CT血管造影是穿支皮瓣成像的金标准，但彩色多普勒超声也是一种有效的检查方法。
定义
穿支皮瓣是指由皮肤和/或皮下脂肪组成的皮瓣，它们基于独立的穿支血管，这些血管可能穿过深层组织或位于其之间。1穿支皮瓣较高的血管可靠性扩展了皮瓣的设计范围，从传统的方案（如推进、转移和旋转）扩展到包括螺旋形和楔形皮瓣设计。2最近在皮瓣手术解剖和操作技术方面的进步进一步优化了这些方法。
解剖学
下肢的穿支血管数量众多，平均有来自21个血管区域的93条穿支血管可供选择。6许多解剖学研究已经确定了下肢穿支血管的位置和分布：以下是简要总结（表1）。
适应症和禁忌症
穿支皮瓣的典型适应症是下肢中小范围的软组织缺损，且缺损处有重要的结构暴露。
禁忌症通常包括较大的缺损面积、局部组织质量差或顺应性差（通常由创伤或其他原因引起[如放射治疗、淋巴水肿和血管病变]，或者该区域缺乏可用的穿支血管。在这些情况下，皮瓣的使用可能会影响肢体挽救的成功率。
评估与评价
与所有重建方法一样，在进行穿支皮瓣重建之前，应对患者和伤口进行彻底评估。应尽可能优化患者的整体健康状况，因为血糖控制不佳、吸烟、正在进行或计划中的化疗或放射治疗都可能导致手术结果不佳。此外，还应评估患者的血管状况；任何怀疑存在严重血管功能障碍的情况都应在手术前得到处理。
手术技术
作者推荐的技术遵循我们称之为“重建阶梯”的操作顺序，这是一种在传统重建方法和现代重建技术之间的逐步推进方式。这种方法允许根据血管解剖结构和可用的穿支血管情况在手术过程中做出决策，而不是预先确定唯一的重建方案。外科医生首先尝试设计基于局部穿支血管的螺旋形皮瓣，仔细寻找可靠的血管供应点。
术后护理
手术后24至48小时内，应密切监测患者和皮瓣的情况，以观察是否有皮瓣失败的迹象。20术后护理应特别注意皮瓣的基线状态、蒂部的位置以及患者的体位，以防止对皮瓣造成压力或张力。虽然关于术后护理的具体方案尚无统一意见，但普遍认为受影响的肢体应保持固定，以促进软组织的恢复。
结果
最近的研究比较了游离皮瓣和穿支皮瓣在下肢软组织缺损重建中的效果。总体而言，基于穿支血管的推进、旋转和螺旋形皮瓣表现良好，荟萃分析显示总体并发症率为约25%，其中部分皮瓣失败率为10.2%，完全皮瓣失败率为3.5%。7,22
优缺点
最近的随机对照研究和回顾性研究表明，在适当的应用情况下，穿支皮瓣具有良好的效果
“Kiss and Relay”螺旋形皮瓣
尽管穿支皮瓣和螺旋形皮瓣具有使用邻近组织进行“同类组织替换”的美学优势，但仍存在供体部位并发症和美学效果方面的问题。由于静脉淤血的风险，需要无张力的缝合；因此，供体部位通常需要用分层厚度皮肤移植进行覆盖，这可能会留下难看的疤痕。为了解决这个问题，提出了“Kiss皮瓣”技术，即利用多个较小的皮瓣组合来实现修复。
总结
穿支皮瓣为下肢重建提供了新的选择。需要注意的是，其解剖结构的识别和操作技术仍然具有一定的挑战性，成功进行皮瓣提升需要深入理解相关解剖学知识和穿支血管的原理。静脉淤血是最常见的并发症，术后应对患者进行密切监测。
临床护理要点
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在重建前应对血管病变患者进行适当的检查，并尽可能优化其健康状况。
建议进行术前影像学检查：虽然术中多普勒检查已经足够，但术前进行CTU或CTA检查有助于更准确地识别和选择穿支血管。
•我们设计的穿支皮瓣方法遵循“重建阶梯”原则，即优先考虑将穿支血管作为带蒂皮瓣使用，同时保留其他重建选项。
