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脚踝损伤常见于急诊，平片为首选影像但易漏诊骨折，尤其hindfoot区域如距骨外侧突、跟骨外侧体等隐蔽部位。CT和MRI在确认细微骨折及软组织损伤中起关键作用。本文系统梳理距骨、跟骨相关高发漏诊骨折的解剖、机制及漏诊后果，结合临床案例强调影像诊断者需提高对高风险解剖部位的关注度，以减少医事纠纷及患者长期影响。
FNU Jeevika|Akash Ganguly|Snehansh Roy Chaudhary|Claudia Fernanda Valencia Chion|Waqas Bari|Darwin Fernandez（裁判）|Chantal Chahine|Hamza Alizai
美国宾夕法尼亚大学放射科，3400 Spruce Street，费城
摘要
背景
足部和踝关节的损伤在急诊科非常常见。普通X光片仍然是标准的初步影像检查方法，但由于各种缺陷和局限性，骨折仍然是最容易被漏诊的损伤类型，因此计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的使用逐渐增加。尽管与骨折漏诊相关的索赔数量相对较少且经济价值较低，但这些索赔仍会带来财务成本，并对患者和医务人员产生严重且长期的影响。
材料与方法
本文将重点讨论后足部位那些在临床和法律上最为重要的骨折类型，这些骨折更容易被忽视，这对各级影像解读人员都有帮助。主要内容包括距骨和跟骨的各种结构，以及对胫腓远端关节相关撕脱性骨折的简要回顾。文章将探讨相关解剖结构、损伤机制，提供实例，并简要分析漏诊这些损伤的后果。
结论
随着与骨折漏诊相关的诉讼不断增加，了解普通X光片的局限性、早期CT/MRI的作用以及提高对高风险区域的识别能力变得至关重要。本文有助于所有级别的放射科医生和临床医生提高意识，从而减少和减轻后足部位常见骨折的漏诊和延误诊断的风险。
引言
足部和踝关节的损伤仍然是全球急诊科（ED）常见的就诊原因。2023/24年度，英国共有1,276,293名患者因下肢损伤前往急诊科就诊1。其中，314,619人最初被诊断为踝关节扭伤或相关疾病，另有109,364人最初被诊断为足部扭伤或相关疾病2。普通X光片仍然是评估此类损伤的标准初始影像方法。然而，由于潜在的缺陷和固有局限性，骨折仍然是最容易被漏诊的损伤类型。鉴于这些挑战，英国皇家放射科医师学会建议“使用计算机断层扫描（CT）来确认细微骨折或发现X光片上的隐匿性骨折”，并指出“磁共振成像（MRI）有助于诊断和分级骨应力损伤、检测韧带损伤和其他软组织损伤3”。
多年来，与临床疏忽相关的索赔数量显著增加，其中诊断延误（17%）和治疗失败（20%）占了很大比例。随着索赔数量的增加、患者寻求索赔的意识提升以及法律制度的改革，赔偿金额（2007年至2017年间从3.3亿英镑增加到13.6亿英镑，增长了313%）和总索赔法律成本（同期从77亿英镑增加到487亿英镑，增长了533%），导致了低、中、高价值的临床疏忽索赔4。尽管与骨折漏诊相关的索赔数量较少且经济价值较低，但它们给国家医疗服务体系（NHS）带来了实际的经济成本，并对患者和医务人员产生了重大且长期的影响5。2022年3月，NHS发布了一份名为“漏诊骨折”的报告，作为对英格兰各地急诊科临床疏忽索赔审查的一部分。报告显示，2018/19年度，有1,147,822例就诊患者的最终诊断为脱位、骨折、关节损伤或截肢，占所有急诊就诊病例的5.1%
报告指出，漏诊骨折最常见的部位是下肢，其中足部和踝关节损伤是其次常见的类型5。报告还估计每起索赔的平均总成本为14,346英镑，包括赔偿和法律费用。虽然骨折漏诊的年度成本在英格兰所有临床疏忽索赔总额和急诊科运营预算中所占比例较小，但这些成本是可以避免的，这些资金可以用于改善NHS的服务5。
从临床和法律的角度来看，后足骨折的关注点和趋势随着时间的推移而变化，这取决于教育和知识的普及。过去，漏诊主要集中在跟骨前突的骨折，后来转变为距骨外侧突的骨折，最近则是涉及多块骨头和附属小骨的细微但重要的撕脱性骨折，其中一些骨折在诊断上具有很大挑战8。本文还将讨论踝关节联合损伤，因为它们的临床表现有重叠之处。
解剖学上，后足由距骨和跟骨组成，从胫距关节向上延伸至距跗关节复合体，包括跟骰关节和距跟舟关节。尽管有许多文章探讨了后足的细微骨折和常被忽视的骨折，但本文将根据作者在法律实践中的经验，重点讨论最具临床和法律意义的骨折类型，以便于各级影像解读人员参考。本文将简要介绍相关解剖结构、损伤机制、漏诊的医学和法律后果，以及CT和MRI的作用，并通过实例进行说明。本文不会讨论典型的、显而易见的距骨颈部、体部或骨顶骨折，以及明显的复杂和非复杂跟骨骨折，因为这些内容在教科书和专业文献中已有详细阐述。
本文的主题范围最初是通过初步阅读、同行咨询以及作者在足部和踝关节病理学方面的临床经验确定的。在此基础上，通过多个数据库（包括MEDLINE、Google Scholar和普通Google搜索引擎）进行了全面的文献搜索。特别关注了“后足”、“骨折”和“漏诊”等术语。
通过这一过程，整理了一份主要来源于英文文献的参考列表。优先选择了较新的学术成果，43篇引用文献中有29篇（68%）发表于2013年之后。从选定的出版物中提取的研究结果和解读讨论经过了严格评估，旨在呈现一个平衡和客观的综合分析。整个搜索过程没有时间限制。
解剖结构
距骨是跗骨中第二大的骨头，其后方有一个明显突出的突起。该突起由内侧和外侧结节组成，两者之间有一条沟槽或凹槽，用于容纳拇长屈肌（FHL）肌腱（图1）。
外侧结节在形态上具有多样性，有时表现为延长的结构（称为Stieda突起），或者当它与距骨主体未融合时，可能形成三角形骨块（称为os trigonum，图2）
