《Academic Pediatrics》：Best Practices for Integrating Early Relational Health Programs in Pediatric Primary Care: A Modified Delphi Process
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本研究通过改良德尔菲法，针对儿科初级保健（PPC）中整合多类早期关系健康（ERH）项目的挑战，开发了一套最佳实践工具包。基于全国44家诊所126名医护人员的调查和焦点小组反馈，识别出协调团队、优化流程、整合资源等关键策略，并通过两轮修订形成最终工具包，为临床实践提供系统指导。
伊丽莎白·B·米勒（Elizabeth B. Miller）| 贾娜·库塔姆佩鲁尔（Janae Kuttamperoor）| 陈宇（Yu Chen）| 维多利亚·格瓦拉（Victoria Guevara）| 黛安娜·沃尔瑟（Diana Walther）| 霍莉斯·泰瑞尔（Hollyce Tyrrell）| 艾瑞什·比卡桑（Irish Bicasan）| 霍娜·尹（H. Shonna Yin）| 黄肯延（Keng-Yen Huang）| 凯特琳·F·坎菲尔德（Caitlin F. Canfield）
纽约大学格罗斯曼医学院人口健康系，纽约州纽约市
摘要
目的
确定将早期关系健康（Early Relational Health, ERH）项目整合到儿科初级保健（Pediatric Primary Care, PPC）中的最佳策略，并描述一套最佳实践工具包的开发过程，为临床医生提供指导和支持，帮助他们顺利实施这一过程。
方法
采用两阶段方法，通过改良的德尔菲（Delphi）流程来开发、评估和完善一套最佳实践工具包，以实现多个ERH项目在PPC中的整合。第一阶段通过全国范围内的PPC诊所调查和焦点小组讨论，识别整合ERH项目的障碍及应对策略。第二阶段利用第一阶段发现的障碍和策略，编写了这套最佳实践工具包，并经过两轮修订后形成了最终版本。
结果
来自全国44家诊所的126名PPC工作人员完成了第一阶段调查，受访者报告了许多关于ERH项目整合的亮点和挑战。18名受访者还参与了后续的焦点小组讨论，再次确认了调查中发现的优点和问题。初步版本的工具包完成后，专家们提供了关于清晰度和呈现方式的定性反馈。经过进一步改进，最终形成的工具包被实践者评为非常有用且重要，尽管在可行性方面稍有不足。
结论
本研究通过改良的德尔菲流程，制定了一套基于共识的最佳实践工具包，旨在整合多个ERH项目，以满足家庭的不同需求，促进儿童的最佳发展。
引言
随着儿科初级保健提供者不断寻求全面照顾儿童的方法，人们越来越意识到预防儿童毒性压力（childhood toxic stress）也需要关注早期关系健康（Early Relational Health, ERH），即儿童与其照顾者之间安全、稳定、充满关爱的关系。因此，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）以及国家科学院、工程院和医学院（National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, NASEM）现在推荐一种公共卫生方法，该方法充分考虑儿童经历的广度和深度，标志着儿科领域在应对儿童毒性压力方面的重大转变。鉴于家庭需求的多样性，以及即使处于相似情况下的家庭也能获得不同资源的事实，AAP和NASEM呼吁整合和协调多个ERH项目以满足这些需求。
促进ERH的项目通常分为三类：1）心理健康——关注父母的心理健康需求，以减少阻碍响应式育儿的因素；2）健康的社会决定因素（Social Determinants of Health, SDOH）——解决使育儿更具挑战性的问题，如住房和安全食品；3）育儿技能——推广响应式育儿实践并提升父母的自我效能感。通过初级或二级预防措施以及对亲子关系的积极影响，ERH项目可以防止应激反应系统的不良激活，并帮助父母和孩子应对生活压力。良好的ERH与生命周期多个领域的积极结果相关，包括社会情感发展、心理健康、与家人、朋友和伴侣的关系以及身体健康，这使其成为干预的重点。
然而，在将多个ERH项目整合到儿科初级保健中的有效策略方面仍存在空白。现有的大部分研究来自针对成人的协作护理模式（Collaborative Care Models, CCMs），其中将行为健康服务整合到初级保健中，为难以获得医疗服务的患者提供入口。在这种框架下，已确定两种有用的策略来支持个体服务（如精神病学）和多项服务（如社会工作、成瘾医学）的整合：1）在“协调方法”中，初级保健医生和不同机构的专家广泛合作，根据需要为家庭提供护理并转介他们到其他专业资源；2）在“共址方法”中，初级保健医生和专家在同一地点工作，共同解决患者的需求。
因此，这两种CCM方法可以适应并扩展到儿科初级保健诊所中，以整合多个ERH项目。为此，儿科初级保健诊所必须了解支持ERH的三个类别（心理健康、SDOH和育儿）中可用的项目概况，以及协调多个项目所面临的特定挑战。这些挑战包括护理团队成员之间的沟通、多个资助者、组织和其他利益相关者之间的合作，以及人员配置问题，包括招聘多员工的财务和管理考量，同时确保员工接受充分培训并控制工作量，以便同一人员能够提供多种服务。此外，将多个ERH项目整合到PPC中还必须解决所有实施工作中普遍存在的挑战，尤其是在结合多个项目时可能会加剧的问题，例如人力资源短缺（如项目专家不足）、结构问题（如护理团队协调困难）和患者参与度问题。
本研究基于综合健康服务研究，确定了将多个ERH项目整合到PPC中的最佳现有策略，包括如何应对常见挑战。它描述了最佳实践工具包的开发过程，为临床医生和工作人员提供通用指导和支持工具，以便他们根据具体项目需求进行调整。该工具包包含可广泛应用于多种ERH项目的指导和工具，并通过全国范围内的PPC诊所调查和焦点小组讨论，利用改良的德尔菲流程进行开发、评估和完善。改良的德尔菲流程是一种基于文献回顾和关键利益相关者及专家意见的群体共识技术，尤其是在实证证据有限的情况下。该过程依赖于小组成员的集体共识。
方法
本研究是美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）资助的一个更大规模研究项目（R01MD018597）的一部分，该项目旨在评估两种特定ERH项目（HealthySteps [心理健康/SDOH] 和 PlayReadVIP [育儿]）在PPC中的整合效果。作为该试验的前期工作，本研究采用两阶段方法开发、评估和完善了一套最佳实践工具包。
结果
本文总结了改良德尔菲流程两个阶段的结果及其对最佳实践工具包开发的支持作用。图2的A面板展示了第一阶段得出的策略；B面板展示了基于第一阶段策略在第二阶段制定的初步最佳实践；C面板结合了反馈意见，显示了焦点小组受访者对每项最佳实践的共识；D面板展示了最终确定的最佳实践。
调查
全国范围内的调查样本包括来自44家诊所的126名PPC工作人员，他们同意并完成了调查（回应率为88%）。这些参与者涵盖了多种PPC角色、地理位置和服务对象，具体统计数据见表1。诊所分布在美国各地，其中大部分位于城市地区（61%）。约40%的诊所隶属于学术医疗中心。35%的受访者是儿科医生，其余为其他医疗专业人员。
初步起草
为了帮助临床医生和工作人员成功整合多个ERH项目，我们根据第一阶段确定的策略，基于健康服务研究的实施科学文献框架，起草了初步工具包。该框架包括四个阶段：1）规划；2）试点实施；3）监测与评估；4）考虑可持续性。
讨论
AAP和NASEM的实证证据和专业建议越来越强调，一种整合多种项目的公共卫生方法对于促进ERH和减少儿童健康与发展差异至关重要。尽管当前研究中超过一半的受访者表示他们的PPC诊所实施了两个或更多ERH项目，但对于儿科领域多个项目的整合情况仍知之甚少。
结论
本研究通过改良的德尔菲流程，制定了一套基于共识的最佳实践工具包，用于整合多个ERH项目，以满足家庭的多样化需求，促进儿童的健康发展。这套最佳实践工具包为PPC诊所提供了整合过程中的通用指导，并为社区合作和政策倡导提供了途径，以优化ERH项目的整合效果。
资助/支持
本研究报告得到了美国国立卫生研究院下属的少数民族健康与健康差异研究所（National Institute on Minority Health and Health Disparities）的支持，资助编号为R01MD018597。内容仅代表作者的观点，不一定代表美国国立卫生研究院的官方立场。试验的资助者未参与研究设计、数据收集与分析、报告撰写或决策过程。
利益冲突披露
作者没有需要披露的潜在利益冲突，包括与本文相关的财务关系。
