大泡型睫状体角膜移植术（Big-Bubble DALK）过程中术中Duas层分离导致前房容积显著增加，以及基于MiOCT技术的治疗管理方法

《Cornea Open》：Intraoperative Dua's Layer Detachment Leading to Triple Anterior Chamber During Big-Bubble DALK and Its MiOCT-Guided Management

本研究首次报道术中显微镜集成光学相干断层扫描（MiOCT）实时记录的大泡型深板角膜移植术（DALK）中Dua层分离并形成三腔前房，通过MiOCT引导的界面引流和空气鼓膜术成功复位。术后3周视力恢复至6/12，证实MiOCT在诊断和指导治疗角膜 lamellar 病变中的关键作用。

　　

摘要

目的：

报道首次使用集成在显微镜上的光学相干断层扫描（MiOCT）技术，在大泡DALK手术过程中实时记录Dua层的脱离情况，从而形成了三个前房腔，并通过MiOCT成功进行了干预。

病例报告：

一名32岁的男性患者患有双侧黄斑角膜营养不良，接受了右眼的MiOCT辅助DALK手术。在注射粘弹性物质的过程中，MiOCT显示Pre-Descemet（Dua）层发生了实时脱离，形成了三个独立的充满液体的腔室。保守观察未能解决这一脱离问题。术后第3天，通过MiOCT引导下的引流手术和空气填充（Descemetopexy）处理，实现了组织的完全复位。最终最佳矫正视力（BCVA）在3周内提升至6/12。

结论：

据我们所知，这是首例通过MiOCT实时观察到Dua层分离并形成三个前房腔的病例。该报告强调了MiOCT在实时识别细微层状并发症和指导成功手术干预中的关键作用。

当内皮层保持健康时，DALK仍然是治疗角膜基质病变的首选手术方法。Anwar和Teichmann^{1引入的大泡技术1能够以最小的内皮排斥风险实现接近Descemet层的剥离。Dua层是一种坚固的Pre-Descemet结构，其生物力学特性在2013年得到了研究22。尽管术后出现双前房腔的情况已知存在，但三前房腔极为罕见334477。我们描述了一例病例，其中手术过程中的粘弹性注射导致了Dua层脱离和三前房腔的形成，并通过集成在显微镜上的光学相干断层扫描（MiOCT）进行了诊断和治疗。}

病例报告

该患者同意公开本案例的报告及附带图像。这名32岁的男性患者患有双侧黄斑角膜营养不良，已有6年的进行性视力下降史。他的左眼之前已经接受了成功的DALK手术。右眼检查显示基质层有混浊，这种混浊延伸至深层基质，通过前段OCT（Casia 2；Tomey）得到证实^{图1。在局部麻醉下，使用Anwar的技术进行了MiOCT辅助的DALK手术。在形成类型1的大泡后，医生做了一个切口并注入了2%的羟丙基甲基纤维素以保护Descemet膜（DM）。然而，MiOCT显示后基质层与DM之间发生了分离，这与Dua层脱离及三前房腔的形成一致图2A–D。进一步剥离后，MiOCT显示分离的Dua层与基质层和DM重新完全贴合图2E。}

图1：

术前影像。A. 右眼的裂隙灯照片显示广泛的基质层混浊和密集的黄斑混浊，符合黄斑角膜营养不良的特征。B. 右眼术前前段OCT（AS-OCT）显示后基质层明显受累，中央角膜变薄。C. 左眼的裂隙灯照片显示经过成功DALK手术后，角膜移植片清晰，伤口边缘和缝线对齐良好。

图2：

右眼DALK手术过程中的MiOCT影像。A. MiOCT显示初始大泡形成和空气注射时后基质层的分离。B. 粘弹性注射导致Dua层意外脱离，形成了后基质层和DM之间的第三个液体界面。C. MiOCT确认在界面评估期间三个前房腔持续存在。D. Dua层和DM之间的气泡逸出。E. 术后最终MiOCT图像显示所有三个界面塌陷，手术结束时前房腔恢复为单一腔室。连续的术中MiOCT图像记录了Dua层的实时脱离、三前房腔的形成以及成功的MiOCT引导下的引流和复位。

术后第1天，裂隙灯检查和AS-OCT成像确认了三个前房腔的存在^{图3。计划观察48小时，希望其能自行恢复。但由于第3天情况没有改善，因此在移植片最高处做了引流切口，并在MiOCT引导下使用30号针进行了粘弹性物质引流。最后进行了空气填充（Descemetopexy）以确保组织完全贴合图4。提供了一个补充手术视频，展示了术中MiOCT对Dua层脱离和三前房腔形成的处理过程视频1。视频中同时显示了MiOCT屏幕和手术过程，以便逐步观察。}

图3：

术后Dua层脱离后的三个前房腔。A. 术后第1天的裂隙灯照片显示角膜移植片后方有多个折射平面，提示存在三前房腔。B. AS-OCT图像确认了三个腔室：1. 捐赠组织与脱离的Dua层之间（蓝色圆圈）；2. Dua层与Descemet膜之间（蓝色箭头）；3. 原始前房腔（长箭头）。术后第1天出现三前房腔是由于术中Dua层意外脱离造成的。AS-OCT清晰地划分了三个充满液体的腔室。

图4：

MiOCT引导下的界面引流和Descemetopexy过程。A. 干预前的MiOCT显示三个前房腔仍然存在。B. 在MiOCT引导下进行引流切口以排出界面液体和粘弹性物质。C. 最终MiOCT图像显示各层完全复位，三前房腔问题得到解决。利用MiOCT引导的界面引流定位液体平面，确保了三前房腔的解剖学矫正。

播放

播放

播放

返回视频

倒带10秒

快进10秒

00:00 / 00:00

静音

点击控制音量使用箭头控制音量

开启画中画显示

全屏显示

播放

00:00

播放

00:00

倒带10秒

快进10秒

00:00 / 00:00

静音

点击控制音量使用箭头控制音量

开启画中画显示

视频1

大泡DALK手术过程中Dua层脱离和三前房腔形成的实时MiOCT记录。

到第4天，三前房腔问题得到解决；术后1周最佳矫正视力（BCVA）为6/24，3周时为6/12，移植片清晰^图5。

图5：

最终术后结果。A. 裂隙灯图像显示移植片居中且清晰，水肿消退，无明显界面分离。B. AS-OCT确认前房腔连续，移植片与宿主组织界面重新贴合，无残留液体。通过MiOCT引导下的处理，Dua层脱离和三前房腔问题得到成功解决，术后解剖结构和视力均恢复良好。

讨论

三前房腔的形成是DALK手术中极为罕见的并发症。虽然术后Descemet膜（DM）脱离和双前房腔的情况已有详细描述，但此前尚未有使用实时MiOCT记录到术中因Dua层脱离而形成的三前房腔的病例。

在我们的病例中，首先形成了一个类型1的大泡并进行了减压处理，随后注入了少量粘弹性物质。这些物质意外地进入了深层基质层和下面的Pre-Descemet层（Dua层），导致手术过程中观察到分离现象。MiOCT能够精确识别三个界面：捐赠组织与宿主组织的交界处、脱离的Dua层以及下面的DM层。这种状态术后仍然存在，需要进一步干预。

Selvan等人（2022年）^{4报告了一例黄斑角膜营养不良患者术后出现三前房腔的情况，并通过AS-OCT引导进行了引流处理4。然而，他们的报告仅基于术后诊断，未能记录术中的分离机制和位置。}

Ko?luk等人（2016年）^{6描述了一例DALK手术中Dua层术中穿孔的病例，但未进行术中OCT检查或分离过程的可视化。同样，Venkatraman等人（2020年）7报告了一例需要多次Descemetopexy的三前房腔病例，但诊断是事后进行的，影像检查也是在术后进行的。}

Dua等人最初使用气动剥离和透射电子显微镜^{2在离体捐赠角膜中研究了Pre-Descemet层2，其他研究也通过实验室技术证实了其生物力学完整性89。我们的病例不同之处在于使用了MiOCT进行实时术中记录，能够直观观察到脱离现象，并实现了图像引导下的引流。}

这证明了MiOCT在诊断和治疗罕见层状并发症中的价值。同时也强调了在处理粘弹性物质时需要格外小心，尤其是在复杂或情况不明确的大泡手术中。

结论

本案例报告了大泡DALK手术过程中Dua层的术中脱离，导致形成了三前房腔。MiOCT实现了可视化、精确的界面引流和空气填充，术后视觉和解剖结果良好。外科医生在处理粘弹性物质时应谨慎，并在复杂的层状手术中考虑使用术中OCT。