编辑推荐：
晚期心衰（HF）患者增多，指南治疗下死亡率仍高达30%-50%。机械循环支持（MCS）如 intra-aortic balloon pump 和 extracorporeal membrane oxygenation 用于急性期稳定，第三代左心室辅助装置（如 HeartMate 3）提供长期支持且并发症减少。心脏移植（HTx）作为金标准，5年生存率超80%，但供体短缺限制其应用。未来方向包括异种移植（如2022年首例猪心脏移植）和多学科协作优化风险分层及治疗选择。
```
摘要
通俗语言总结
随着人口老龄化，晚期心力衰竭（HF）的发病率正在上升，尽管接受了指南指导的医学治疗，但其死亡率仍然很高。机械循环支持和心脏移植（HTx）是治疗晚期HF患者的决定性方法。临时性机械循环支持设备，如主动脉内球囊泵和体外膜氧合技术，可用于稳定急性病例；而第三代左心室辅助装置（如HeartMate 3）则能提供持久的支持，并减少并发症。然而，HTx仍然是最佳选择，中位生存期超过15年，但供体短缺限制了其应用。在供体利用和异种移植方面的创新旨在解决这一难题。此外，及时转诊、风险分层和多学科护理对于优化治疗效果至关重要。机械循环支持和HTx的持续进步有望改善晚期HF患者的生存状况和生活质量。本综述强调了机械循环支持和HTx在晚期HF管理中的演变作用，强调了及时干预、个性化治疗以及持续创新的重要性。
通俗语言总结 随着人口老龄化，晚期心力衰竭（HF）变得越来越普遍，尽管有当前的治疗方法，但其死亡率仍然很高。机械循环支持和心脏移植（HTx）是治疗严重HF的关键方法。临时性设备如主动脉内球囊泵有助于稳定急性病例，而像HeartMate 3这样的装置则能提供长期支持并减少并发症。HTx是最佳选择，中位生存期超过15年，但供体短缺是一个挑战。正在探索供体利用和异种移植方面的创新。及时转诊、风险评估和团队护理对改善治疗效果至关重要。
1. 引言
心力衰竭（HF）在全球范围内的发病率不断增加，主要是由于人口老龄化和心血管护理技术的进步。尽管接受了最佳指南指导的医学治疗，仍有一部分患者的症状会逐渐恶化。这些患者通常被归类为“晚期”或“难治性”HF，占HF总人口的1%至10%，他们在1年内的死亡率为约30%，2年内的死亡率为50%。[ 1 ] 在HF的晚期阶段，患者往往对药物、设备和传统手术无效，因此建议及时转诊至HF专科机构。[ 2 ]
对于晚期HF患者，针对容量负荷过载和/或心输出量低的情况，可采用静脉血管扩张剂和正性肌力药物治疗，以及超滤疗法。如果存在可纠正的HF病因（如缺血性心肌病的血管重建手术），或者需要替代心室功能（如机械循环支持（MCS）和心脏移植（HTx），外科干预也是一种可行的选择。接下来，我们将回顾MCS和HTx的现状，包括其适应症、技术、治疗效果、面临的挑战及未来前景。
2. 转诊时机和风险分层
左心室辅助装置（LVAD）和HTx已显示出能提高HF患者的生存率和生活质量；然而，建议在器官损伤变得不可逆之前及时将患者转诊至晚期HF中心。这有助于全面评估患者是否适合接受MCS或HTx，包括评估是否存在任何可能禁止这些先进治疗的严重、不可逆的合并症或虚弱状况。
为了根据患者的临床状况和术前风险对HF患者进行标准化分类，Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)开发了一个包含7个级别的分类系统，从心源性休克患者到病情稳定但难治性的HF患者。 3 ] 该分类系统有助于风险评估，促进多学科团队之间的沟通，并指导治疗计划。
3. 机械循环支持（MCS）：临时性与持久性选择
MCS装置可根据预期使用时间和应用场景分为临时性和持久性两类。
3.1 临时性MCS
临时性MCS常用于急性失代偿HF或心源性休克患者（INTERMACS级别Ⅰ和Ⅱ）。这些装置通过支持左心室、右心室或双心室来立即改善血流动力学状况。与可能增加心肌缺血和应激的正性肌力药物不同，临时性MCS可以在不加重心脏损伤的情况下改善器官灌注。
有多种临时性MCS装置可供选择，包括主动脉内球囊泵、TandemHeart、Impella和体外膜氧合技术。这些装置可以作为恢复的过渡手段、紧急HTx的替代方案，或长期MCS的选择。对于有可逆禁忌症的患者，或当最佳治疗策略尚不明确时，临时性MCS可以为患者争取恢复时间或进一步决策。
鉴于这些病例的复杂性，应由多学科HF团队参与选择最佳的临时性MCS方案。心脏病专家、外科医生、重症监护医生和其他医疗专业人员的合作对于改善患者预后至关重要。
3.2 持久性MCS
自20世纪80年代第一代脉动流LVAD问世以来，持久性MCS装置（尤其是LVAD）经历了显著的技术进步。现代装置采用连续流技术，具有体积更小、血液相容性更好、机械并发症更少的优点。如今的LVAD使用离心流泵从左心室抽取血液并泵入升主动脉，为终末期HF患者提供持续支持。
第三代LVAD（如HeartMate 3）通过采用全磁悬浮泵进一步改善了治疗效果。这种设计减少了剪切应力，降低了血栓形成和溶血等并发症的发生率。MOMENTUM 3多中心研究显示，与早期装置相比，HeartMate 3显著提高了生存率并减少了中风和出血等不良事件。 4 ]
在北美和欧洲，HeartMate 3是目前唯一获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的LVAD。在中国，也有几种LVAD可供选择，包括Corheart6、CH-VAD、Evaheart和HeartCon。研究表明，这些国产装置的性能与HeartMate 3相当。 5 ]
随着这些装置的耐用性提高和相关风险的降低，LVAD治疗不仅作为HTx的过渡手段，也越来越多地被用于不适合HTx的患者。随着接受LVAD作为终末治疗的患者数量增加，仔细选择患者至关重要。INTERMACS分类系统有助于确定LVAD植入的适当性和紧迫性。例如，INTERMACS级别Ⅲ的患者通常被认为是LVAD治疗的理想人选，而INTERMACS级别Ⅰ-Ⅱ的患者由于术前状况较差，预后可能较差。对于INTERMACS级别Ⅳ-Ⅶ的患者，需要更多数据来评估早期LVAD支持的好处，因为这些患者在LVAD植入后仍面临并发症风险。MOMENTUM 3试验显示，HeartMate 3植入后的5年主要不良事件发生率为：出血（27.8%）、中风（10.7%）、泵血栓（2.1%）和右心衰竭（29.9%）。这些并发症不仅影响患者的生活质量，还影响长期生存。
另一方面，双心室或右心室支持的持久性MCS装置仍在开发中。虽然某些情况下使用了全人工心脏装置，但其效果通常不如LVAD。2006年至2017年间，全球仅有1,013名患者接受了双心室辅助装置植入，而339名患者接受了全人工心脏装置植入。 9 ]
持久性MCS的未来在于进一步降低并发症发生率。研究人员正在开发完全植入式的装置，利用经皮无线能量传输技术，消除对外部电源的需求并降低驱动线感染的风险。此外，抗凝管理、传感器集成和生理泵控制的进步预计将提升装置的安全性和功能性。
4. 心脏移植（HTx）：黄金标准
虽然LVAD作为HTx的过渡手段和终末治疗均显示出潜力，但HTx仍然是终末期HF患者的黄金标准。1967年12月3日，Christiaan Barnard在南非开普敦的Groote Schuur医院完成了首例人类心脏移植手术。1983年环孢素A的引入提高了HTx受者的整体生存率。此后，国际心肺移植学会记录了超过15万例HTx手术。近年来，全球每年的HTx手术数量增加到约5,000例。精心选择受者和供体、免疫抑制技术的进步以及机会性感染的预防和治疗，促进了术后生存率的提高。如今，成人HTx受者的中位生存期超过15年，这一成就令人瞩目，考虑到手术的复杂性和高风险患者群体。术后早期的主要限制因素是非特异性移植物失败、急性排斥反应和感染。晚期死亡的主要原因是心脏移植物血管病变、淋巴瘤和其他恶性肿瘤。
4.1 应对供体短缺
HTx面临的最大挑战之一是供体器官短缺。扩大供体来源的努力包括提高公众捐赠意识的宣传活动、利用循环死亡后的心脏进行捐赠，以及放宽供体心脏的接受标准。此外，器官保存技术（如常温灌注）的进步使得以前被认为不适合的供体心脏也能被利用。
异种移植（即从基因改造动物移植器官）被视为解决供体短缺的潜在方案。2022年1月，巴尔的摩马里兰大学的Bartley P. Griffith团队首次进行了异种移植手术，使用了基因改造的猪心脏。 10 》尽管患者术后两个月死亡，但这一突破为异种移植的未来发展打开了大门。
5. 结论
对于晚期HF患者，MCS和HTx仍是两种最有效且能挽救生命的疗法。虽然HTx仍被视为长期生存和改善生活质量的黄金标准，但最近MCS（尤其是第三代LVAD）的进步缩小了这两种疗法之间的差距。LVAD不仅延长了生存期，还提高了那些不适合HTX患者的功能能力和整体生活质量。最终，MCS和HTX的选择应基于患者个体情况和疾病进展进行个性化决策。这两个领域的持续进步对于提高患者的生存机会、生活质量并减少并发症至关重要。技术、临床实践和移植科学的不断发展为HF治疗的未来带来了更多希望。
资金支持
本研究得到了江苏省医学创新中心（CXZX202215）的资助。
作者贡献
Fei Xiang：概念构思、初稿撰写；Rui Wang：证据整理、审阅与编辑；Zhibing Qiu：文献搜索和参考文献管理；Xin Chen：临床指导/重要内容的批判性修订。所有作者均阅读并批准了最终稿件。
利益冲突
无
```
