《Heart Failure Reviews》：Mechanical circulatory support in cardiogenic shock: a contemporary head-to-head comparison
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本综述聚焦于临时机械循环支持设备在心源性休克中的临床应用，对主动脉内球囊反搏、Impella系列和体外生命支持三种主流设备进行了详尽的头对头比较。文章旨在为临床医生提供基于最新共识的设备选择、抗凝、升级与降级策略，并提出了可直接应用的决策流程图，以优化患者管理，改善危重心血管疾病的治疗结局。
引言：理解心源性休克的挑战
心源性休克是一种因心脏功能不全（源于左心室、右心室或双心室）导致的循环衰竭状态。患者表现为对补液无反应的低血压和低灌注，进而导致终末器官损伤。鉴于其临床表现的异质性，心血管造影与介入学会在2019年建立了一个依据临床症状、生化及血流动力学指标的五级分类系统。最常见的类型包括心力衰竭相关心源性休克、急性心肌梗死相关心源性休克以及心脏术后心源性休克。在血管活性药物反应不佳的情况下，推荐启动机械循环支持，主要包括主动脉内球囊反搏、Impella或体外生命支持。早期启动MCS至关重要，因其可避免难治性休克和不可逆的终末器官功能障碍。
Impella：微轴流泵的精准支持
Impella是一种安装在导管上的微轴流泵，可经皮或手术植入，提供临时的左心室或右心室支持。左心装置经股动脉或腋动脉逆行通过主动脉瓣植入，入口在左心室，出口在升主动脉。对于右心室支持，导管则通过股静脉或颈内静脉植入，入口在上/下腔静脉，出口在肺动脉。Impella能够卸负荷心室，降低舒张末期压力和舒张末期容积，减轻静脉淤血，同时增加心输出量和平均动脉压。其提供的持续性前向血流为3.7–5.5 升/分钟，最长可使用14天，不过也有使用Impella 5.5长达70天的报告。当左心室辅助装置和右心室辅助装置联合用于双心室心源性休克时，称为Bipella。
其禁忌症包括妨碍正确定位的解剖性狭窄、心脏瓣膜病、植入的机械瓣、严重的周围动脉疾病以及心肺衰竭。最常见的并发症包括急性肾损伤、溶血、瓣膜与血管损伤、心室穿孔、卒中、置入部位感染、血小板减少、深静脉血栓形成和心律失常。
2024年发表的DanGer Shock试验是一项里程碑式研究，将355名急性心肌梗死相关心源性休克患者随机分至Impella支持组或优化药物治疗组。结果显示，Impella组患者的6个月全因死亡率显著降低，尽管出血、需要血液透析和肢体缺血的风险有所增加，但并未影响总体死亡率。生存获益可持续长达10年。基于此，美国心脏协会指南已将Impella列为急性心肌梗死相关心源性休克的一线MCS设备。
体外生命支持：强大的心肺替代
体外生命支持在合并心肺功能不全的情况下，越来越多地被用作临时MCS，最长可使用30天。提供循环支持的主要配置是静脉-动脉ECLS，通常包括股静脉的静脉引流管和股动脉的动脉回血管。然而，经股动脉VA-ECLS由于逆行血流会增加左心室后负荷，可能导致左心室扩张、每搏输出量减少、左心房压力升高、心肌耗氧量增加以及肺水肿形成。因此，患者常从左心室卸负荷或引流中获益。当代的左心室卸负荷方案包括在VA-ECLS支持的患者中联合使用IABP或Impella。当ECLS支持左心室辅助装置植入后的患者时，一旦循环效率恢复即可考虑撤机。
ECLS支持期间最常见的并发症是血栓栓塞、出血、血管损伤、置入部位感染和左心室扩张。另一个重要问题是差异性缺氧，可通过增加额外的静脉回血管形成V-AV ECLS来避免。ESC指南推荐对难治性急性心肌梗死相关心源性休克或初始分级为SCAI D或E级的患者考虑使用VA-ECLS。关于VA-ECLS的临床试验结果存在分歧，这源于患者入选标准的异质性和缺乏统一的操作方案。然而，与DanGer Shock试验相似，严格的病人选择是干预成功的关键。
主动脉内球囊反搏：经典的反搏支持
主动脉内球囊反搏包括一个安装在导管上的可自充盈球囊，经皮植入降胸主动脉。球囊在舒张期充气，在收缩期放气。IABP可增加冠状动脉血流，改善心肌灌注，同时降低全身血管阻力和收缩压，从而减少左心室后负荷、室壁应力、心肌耗氧量和左心室前负荷。其效果取决于球囊容积、主动脉壁弹性和全身动脉阻力，可使用长达30天。绝对禁忌症包括主动脉夹层/动脉瘤和主动脉瓣关闭不全。
2012年的IABP SHOCK II试验证明，在急性心肌梗死相关心源性休克患者中，使用IABP并未降低30天全因死亡率，这改变了ESC指南的推荐级别。目前，指南不推荐在急性心肌梗死相关心源性休克中常规使用IABP，但对于非缺血性起源的SCAI C级心源性休克，IABP可能特别有用。尽管如此，由于其成本显著较低且使用简单，IABP在临床中仍常被用作一线选择。
MCS比较、升级、降级与抗凝策略
现有MCS设备的概览已总结于文中表格。我们的建议算法将Impella作为一线MCS，IABP是非心肌梗死相关SCAI C级休克的可接受替代方案，而VA-ECLS则适用于前期设备失败或SCAI D-E级患者。主要的试验和荟萃分析显示，随机分至Impella、IABP或VA-ECLS的患者在短期和长期死亡率上无显著差异，但Impella或VA-ECLS组的并发症更常见。
理想的抗栓方案尚未确定。鉴于心源性休克患者的胃肠动力和肝功能可能减弱，以及MCS相关的体温变化、微血管生理改变和置入导管本身增加的血栓与出血风险，静脉注射普通肝素成为一线治疗。比伐卢定或阿加曲班是替代选择。
MCS启动后，应每6-12小时重新评估循环参数。MCS的强度应足以允许撤除正性肌力药物支持。需要升级的指标包括：需要正性肌力-血管活性药物支持超过48小时、血管活性-正性肌力评分>20分、持续高的左心室充盈压、肺充血、代谢紊乱或终末器官损伤。文中图示了不同类型孤立性左心室心源性休克的升级算法。
在MCS期间出现右心衰竭是一个不良预后特征。如果左心室充盈压升高，则右心衰竭继发于左心室衰竭，需要升级左心室支持。反之，若左心室充盈压正常，则为原发性右心衰竭，需要额外的右心室支持。
根据ESC指南，MCS降级的前提包括：无需正性肌力支持的血流动力学稳定、低充盈压、终末器官功能恢复以及原发疾病得到成功治疗。之后，可在持续评估下，每2-4小时将MCS流量减半。如果尝试撤除MCS失败，则应就心脏移植、植入长期左心室辅助装置或姑息治疗做出决定。
未来展望与结论
尽管临时MCS在心源性休克治疗中取得了进展，但主要的发病率和死亡率仍未改变。有效的设备应用需要高容量中心医护人员的专业知识。成功循环支持的先决条件包括及时启动、持续评估以及应用适当的预后评分，从而实现快速升级。由于表型异质性和对治疗的个体化反应，目前尚未定义通用的时间窗。此外，应建立针对特定人群的输血和复杂抗栓方案。
未来的临床试验应在同质化的入选标准下检验多种MCS方案，以实现恰当比较。一个有前景的研究是心源性休克工作组注册研究，预计在2026年获得结果。其他需要阐明的领域包括核心体温管理、使用心电图同步的搏动性ECLS、血管活性药物与各种MCS设备的相互作用，以及置入技术和设备特性的改进。
总之，当代的机械支持选项为心源性休克患者的心肌恢复或过渡到高级治疗“赢得”了时间。有效实施的前提是正确的设备选择、及时的MCS启动以及谨慎的升级和降级策略。伴随的药物治疗应个体化。最终，临床医生需深入理解复杂的心源性休克病理生理学以及辅助循环与自体循环间的相互作用，以获得最佳临床结局。
