综述：妊娠期间的血小板：保护者还是威胁者？

《Thrombosis Research》：Platelets in pregnancy - protector or adversary?

妊娠期母体凝血系统需平衡出血与血栓，血小板在胎盘发育、血管重塑及免疫互动中起关键作用。妊娠晚期血小板轻度减少主要由血液稀释和胎盘滞留引起，但过度激活可引发血栓炎症反应，导致子痫前期、胎儿生长受限等并发症。合理调控血小板功能对产科管理至关重要。

　　

杰拉德·古鲁穆尔西（Gerard Gurumurthy）|奥弗·埃雷兹（Offer Erez）|耶科·塔奇尔（Jecko Thachil）

英国金斯林国民健康服务体系基金会信托医院（The Queen Elizabeth Hospital Kings Lynn NHS Foundation Trust, UK）

摘要

妊娠对母亲的止血系统提出了更高的要求，该系统必须在出血和血栓形成之间保持平衡。血小板在这一过程中起着关键作用。血小板不仅支持胎盘的发育，还分泌生物活性介质，这些介质影响滋养层的侵袭、血管重塑以及先天免疫系统的相互作用（如血小板与白细胞及补体的相互作用）。正常妊娠过程中，随着妊娠的进展，血小板计数会逐渐减少。在许多妊娠中，这种轻微的血小板减少现象主要是由于血液稀释、胎盘对血小板的摄取以及血小板的激活所致。然而，过度的血小板激活可能引发血栓炎症反应，进而导致先兆子痫和胎儿生长受限。血小板功能障碍和遗传性血小板减少症虽然不会直接影响妊娠过程，但会增加产后出血的风险。因此，血小板在妊娠中扮演着双重角色：适度的激活具有保护作用，而失控的刺激则可能导致产科并发症。了解这一点有助于制定预防策略，例如在高风险妊娠中使用低剂量阿司匹林，以及对某些病例进行个性化的血小板减少症管理。

引言

妊娠对母亲的止血系统提出了特殊的要求[1]。胎盘是一个高度血管化的器官，母亲的血液通过胎盘进入绒毛间隙，与绒毛滋养层及其他胎儿来源的组织直接接触。这需要在充分灌注和不形成血栓之间以及限制出血以维持胎儿发育之间建立微妙的平衡。血小板在这一母胎界面中起着至关重要的作用：它们作为血管损伤的第一响应者，参与纤维蛋白血栓的形成，从而防止出血；同时释放生物活性因子，影响胎盘的发育和免疫反应[2]。早期胚胎周围需要足够的血小板栓塞和凝血环境来防止出血（当滋养层侵入子宫内膜时）[3]，而血小板活性不足则可能使母亲面临出血风险[4]。此外，绒毛间隙中过度的血小板激活可能引发胎盘的血栓炎症并发症，这些并发症与先兆子痫[5]、胎儿生长受限[6]、胎儿死亡[7]和早产[8]等妊娠病理有关。

妊娠期间血小板的数量与更新

健康妊娠期间，母亲的血小板指标会经历轻微但显著的变化。大规模人群研究表明，足月时的血小板计数比妊娠前水平下降约10%[9],[10]。大约7%的妊娠会出现妊娠期血小板减少症，但分娩后这种状况会自行恢复[11],[12]。血小板计数的下降是多因素引起的，既包括生理性的稀释效应，也包括血小板更新率的真实变化。

血小板与灵长类动物胎盘的进化基础

有观点认为，血小板可能是胎盘进化过程中的一个关键因素[20]。血小板对哺乳动物的生殖适应性具有重要意义。胎盘作为其生殖器官，植入母体子宫内膜中，并能影响母体血液循环的完整性，从而在某些哺乳动物物种中形成胎盘床[21],[22]。这一过程伴随着较高的出血风险及由此导致的死亡风险[23]。

胎儿-母体界面上的血小板与止血机制

胎儿-母体界面上的凝血和纤溶过程受到调控，以防止出血的同时避免过度血栓的形成（图1）。蜕膜细胞和入侵的滋养层会表达组织因子，触发胚胎周围血栓的形成[27]。滋养层形成的栓塞结构以及蜕膜和滋养层中高水平的PAI-1表达所形成的纤维蛋白样物质，共同构成了一个止血屏障，限制了植入部位的出血并调控滋养层的生长。

胎儿-母体界面上的血小板生物活性因子

活化后的血小板会发生形态变化，释放储存在$\alpha$-颗粒和致密颗粒[37]中的因子。$\alpha$-颗粒富含调节凝血、血管生成和炎症的蛋白质[38]。典型的例子包括冯维勒布兰德因子（vWF）和纤维蛋白原、血小板衍生生长因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）以及转化生长因子-β（TGF-β）。致密颗粒中含有小分子效应物（例如腺苷二磷酸[ADP]）。

血小板黏附对滋养层功能的影响

在早期妊娠的组织切片中观察到，母亲的血小板会直接附着在子宫螺旋动脉内的绒毛外滋养层上。通过CD41标记的血小板被发现附着在CD146标记的滋养层上[50]。这些血小板表面表达P-选择素，表明它们处于活化状态[15]。同一研究中的体外实验表明，CD41⁺血小板会附着在分离出的原代滋养层细胞上。

血小板在妊娠中的免疫学作用

有研究表明，血小板也参与免疫功能。大约10–30%的死产病例具有感染性病因[56],[57]。人类血小板表达多种模式识别受体，包括表面和内吞体的Toll样受体（TLRs）。这些受体的激活会引发快速的颗粒释放、P-选择素的暴露、细胞因子和趋化因子的释放（如CXCL4/PF4和CCL5），以及与白细胞和滋养层的相互作用[58]。

结论

妊娠是一种轻微促血栓形成的状态，由于血小板通过胎盘间隙以及与绒毛结构的相互作用，血小板计数会生理性下降。所有产科综合征，包括先兆子痫、胎儿生长受限、胎儿死亡、抗磷脂综合征（APS）以及部分早产，都与血栓炎症途径有关，这些途径在血小板过度激活时会导致胎盘微血栓形成和内皮损伤。相反，

临床试验注册信息（包括试验编号）

不适用。

CRediT作者贡献声明

杰拉德·古鲁穆尔西（Gerard Gurumurthy）：撰写初稿。奥弗·埃雷兹（Offer Erez）：审稿与编辑。耶科·塔奇尔（Jecko Thachil）：审稿与编辑，概念构思。

患者同意书

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伦理审批声明

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允许复制其他来源的材料

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资金声明

作者声明本手稿未接受任何资助。

利益冲突声明

所有作者均无需要声明的利益冲突。

致谢

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