《Cancer Treatment Reviews》：Physical activity reduces all-cause mortality in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
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癌症患者的生存获益一直是临床关注的焦点，但体力活动（PA）与死亡率之间的因果证据尚不充分。本研究对13项随机对照试验（RCT）进行系统评价和荟萃分析，发现PA能将癌症患者的全因死亡风险降低26%（HR?=?0.74，中等质量证据），为将PA作为肿瘤支持治疗策略提供了强有力的因果证据。
癌症是影响全球健康的重大疾病。据统计，2020年全球有近1000万癌症死亡病例，2007年至2017年间新增癌症病例增加了33%。如何有效降低癌症患者的死亡率，改善其生存结局，是医学界面临的严峻挑战。在这一背景下，可改变的生活方式因素——体力活动（Physical Activity, PA）逐渐进入研究者视野。世界卫生组织（WHO）也建议将适度体力活动作为降低包括癌症在内的慢性病死亡风险的手段之一。然而，尽管以往观察性研究的荟萃分析报告了更高水平的PA与降低的死亡风险相关，但此类研究设计无法完全排除混杂因素的影响，在因果评估方面存在局限性。随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）通过随机化最大限度地减少偏倚，是更高级别的证据，但此前评估PA对癌症患者死亡率影响的RCT荟萃分析，或未纳入最新、最主要的研究。为了填补这一证据空白，并为临床实践提供更明确的指导，研究人员开展了本项系统评价与荟萃分析。
这项发表于《Cancer Treatment Reviews》的研究，旨在基于RCT证据评估体力活动对癌症患者全因死亡率的影响，以明确PA是否应被推荐为一种支持性的癌症治疗策略。
为了回答上述问题，研究人员遵循了系统评价和荟萃分析的标准化方法。他们系统地检索了MEDLINE和Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)数据库，检索截止日期为2025年11月30日，并无语言限制。研究纳入标准包括：涉及成人癌症患者的PA干预RCT，并报告了死亡率结局。研究排除标准包括：关注其他合并症（如心力衰竭）的研究，以及观察性研究、社论、系统综述、病例报告、书籍等。研究方案已在PROSPERO注册（注册号CRD42023486651）。在数据筛选与提取、偏倚风险评估（采用Cochrane RoB 2工具）以及证据质量评价（采用GRADE框架）环节，均由两名独立评审员完成，若存在分歧则由第三位评审员介入。数据合成与分析方面，采用逆方差固定效应模型（common-effects model）计算合并风险比（Hazard Ratio, HR）及其95%置信区间（CI），并使用Q统计量和I2评估研究间异质性。此外，还根据PA干预持续时间（≥6周 vs. <6周）以及癌症的激素依赖性状态进行了亚组分析。
研究结果
研究特征
最终分析共纳入13项RCT，涉及3282名癌症患者。研究选择过程的流程图如图1所示。癌症类型包括：乳腺癌（2项研究，n=579）、肺癌（3项研究，n=343）、造血系统癌症（2项研究，n=814）、淋巴瘤（1项研究，n=122）、卵巢癌（1项研究，n=144）、食管癌（1项研究，n=120）、结直肠癌（1项研究，n=899）、肺癌和结直肠癌组合（1项研究，n=66）以及胸、腰或骶骨区域癌症组合（1项研究，n=60）。在报告人口统计数据的患者中，57%为女性。平均年龄范围为34至64岁。干预时间从2周到3年不等，观察时间从30天到10年不等。干预措施主要包括有氧、耐力和抗阻运动，对照组主要为常规护理。具体研究特征详见文内表1。
主要和亚组分析
如图2所示，固定效应模型估计的合并HR为0.74，95% CI为[0.63, 0.87]，这表明与不进行体力活动的癌症患者相比，进行体力活动的患者其全因死亡风险降低了26%（证据质量为中等）。该关联具有统计学意义（p?<?0.001）。异质性测量指标较低，Cochran’s Q检验不显著（p?=?0.21），I2为23%，表明纳入研究间的效应量差异很小。在亚组分析中，无论干预持续时间（≥6周：HR?=?0.74；<6周：HR?=?0.73；pinteraction?=?0.93）还是癌症的激素依赖性状态（非激素依赖性：HR?=?0.75；激素依赖性：HR?=?0.71；pinteraction?=?0.75），均未发现显著差异。由于Rief等人的研究包含的癌症类型异质性较大，该研究被排除在激素依赖性亚组分析之外。
偏倚风险、GRADE评估和发表偏倚
偏倚风险评估显示，大多数纳入的研究（n=12）存在“一些担忧”，一项研究被评估为“高”偏倚风险。如图3所示，偏倚风险主要与随机化过程、偏离既定干预措施以及结果的选择和报告等问题有关。根据GRADE框架，纳入研究的证据质量被评定为“中等”（表2）。Egger回归检验不显著（p=0.6），漏斗图未显示存在发表偏倚的强烈证据。
这项系统评价和荟萃分析提供了PA与癌症患者全因死亡率临床意义上的降低相关的证据。基于13项涉及3282名参与者的试验，PA相比常规护理或无结构化PA，与死亡风险降低26%相关。证据质量中等，异质性较低。这些发现表明，PA不仅有助于改善支持性护理结局，还可能有助于提高癌症患者的生存率。
本研究的发现与既往随机试验和观察性队列的荟萃分析结论基本一致，报告了20%至39%的相似效应量。然而，本综述通过纳入几项大型且近期发表的试验，修正了先前死亡率报告中的不准确之处，并剔除了重复的研究队列，从而更新并巩固了现有证据。
PA可能通过多因素、超越癌症特异性途径的机制来降低癌症患者的死亡率。PA已知可改善心肺功能、代谢健康、血管功能和身体成分，并且在改善一般人群的身体功能、生活质量和降低心血管及代谢性死亡率方面具有公认的益处。PA的保护作用也可能通过更直接与癌症结局相关的多种生物学途径实现，包括激素调节、减少慢性炎症、增强免疫监视、更好地控制氧化应激或DNA修复等。
虽然无法对PA影响生存的机制进行正式研究，但生物学合理性、流行病学证据和随机化生存评估数据的汇聚支持了PA可能通过癌症特异性和非癌症相关途径带来益处的假说。在亚组分析中，未发现干预持续时间存在差异。这或许看似出乎意料，因为短期PA干预似乎不太可能产生持久的长期益处。尽管现有数据不允许得出机制性结论，但一个可能的解释是——与药理学试验中药物暴露被严格定义和限制在特定时间不同——参与结构化干预可能导致行为改变，这种改变在正式干预期结束后仍持续存在。因此，被随机分入干预组的患者可能养成了一种更健康的生活习惯，并在研究干预期后得以维持。无论其潜在机制如何，观察到的效应是具有临床意义的。
本研究的优势在于，它代表了该研究领域的关键进展，汇集了迄今为止最全面的相关RCT。通过专注于被视为证据金标准的RCT，最大限度地减少了观察性研究中可能出现的偏倚风险。研究者还联系了研究作者以获取缺失数据或文章详情。未检测到发表偏倚。此外，研究预先在PROSPERO上注册了研究方案，确保了分析方法的预先指定和透明性。
然而，本研究也存在一些局限性。癌症类型和干预方式的多样性带来了临床异质性，因为不同癌症的死亡率差异很大。死亡率也受到许多其他因素（如肿瘤分期、患者特征、合并症、治疗方式和种族/民族）的影响。部分研究的干预和随访持续时间相对较短，可能限制了全面评估生存结局的能力。许多纳入的研究样本量相对较小，小样本研究更容易受到随机误差和偶然发现的影响，从而可能限制结果的可推广性。对PA干预进行盲法并不可行，这可能会引入实施偏倚。此外，缺乏个体水平数据，阻碍了对潜在效应修饰因子的进一步探索，也限制了标准化分析人群的能力。最后，安全性数据的缺乏使得无法评估干预措施的潜在不良反应。尽管如此，本研究选择了死亡这一客观结局，以系统、无偏的方式综合现有证据。
总之，结果表明，体力活动应被推荐为癌症患者的支持性护理和管理策略。医护人员可以鼓励癌症患者进行体力活动，因为这可能会改善他们的生存结局。公共卫生举措也可以鼓励癌症患者进行体力活动，以潜在地降低死亡率。PA的保护机制仍未得到充分了解，需要进一步研究。在更广泛的层面上，需要进行长期、标准化的PA干预RCT，以确认其对不同癌症类型和分期的益处。
