ITP（免疫性血小板减少性紫癜），就像EBV（Epstein-Barr病毒）感染一样简单：这是一例由Epstein-Barr病毒引起的罕见严重免疫性血小板减少性紫癜病例

《Blood Science》：ITP, easy as EBV: a rare case of severe immune thrombocytopenic purpura secondary to Epstein-Barr virus

EBV感染引发严重ITP病例及诊疗分析：年轻女性EBV相关ITP，血小板 nadir 3K，泼尼松治疗48-72小时起效，无需IVIG。讨论强调EBV通过分子模拟与免疫失调致血小板破坏，脾肿大（15.5cm）可能加重血小板消耗。ITP治疗需个体化，早期识别EBV关联ITP可优化预后。

　　

1. 引言

免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是一种罕见的自身免疫性疾病，其中机体针对血小板上的特定抗体，导致血小板在脾脏中的巨噬细胞作用下被破坏，从而引起血小板计数急剧下降，定义为<100,000/μL（正常范围为150,000–450,000/μL）。^{12 根据美国血液学会（ASH）和国际共识指南，严重血小板减少是指血小板计数低于10,000/μL。虽然大约25%至50%的急性EB病毒（EBV）感染者会出现轻度血小板减少，但重度血小板减少较为罕见。血小板计数低于20,000/μL的情况仅见于少数病例，而符合ASH标准的血小板计数低于10,000/μL的情况在文献中极为罕见。3 ITP通常是一种特发性疾病，属于排除性诊断。EBV属于疱疹病毒家族，最著名的症状是引起单核细胞增多症，表现为疲劳、淋巴结肿大和脾脏增大。EBV作为继发性ITP的病因非常罕见，且极少导致重度血小板减少，因为大多数情况下其引起的血小板减少仅表现为轻度。4}

2. 病例介绍

一名20岁的女性患者因前一天实验室检查结果异常而由初级保健医生转诊至急诊科（ED），她的血小板计数为4,000/μL。患者告诉医生她最近出现了容易瘀伤和黏膜出血的症状，包括鼻出血和牙龈出血，并描述出现了细小的针尖样皮疹。此外，她还有一周的喉咙痛、疲劳、夜间盗汗和颈部淋巴结肿大。在门诊就诊时，通过Monospot检测确诊为单核细胞增多症。患者近期没有其他接触史，也没有明显的酒精或娱乐性药物使用史。她唯一常规服用的药物是用于治疗痤疮的维甲酸。

患者入院时，再次检测的血小板计数为3,000/μL。白细胞计数为11.4×10^9/L，以淋巴细胞为主，血红蛋白（13.4 g/dL）和血细胞比容（40.6%）均处于正常范围。为进一步治疗，立即咨询了血液科医生。血液涂片未发现裂细胞，总胆红素和结合珠蛋白也在正常范围内，排除了微血管病性和溶血性贫血的可能性。全面代谢检查结果基本正常，除了天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）分别升高至86 U/L和164 U/L，碱性磷酸酶为136 U/L。EBV IgG和IgM抗体检测呈阳性，其中IgM抗体水平超过160 U/mL（参考值：<43.9 U/mL），符合急性EBV感染。弥散性血管内凝血（DIC）相关指标未见异常，仅D-二聚体轻度升高，可能与EBV引起的炎症有关。

进一步进行了血小板减少的相关检查，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、急性肝炎系列检测、维生素B12、叶酸、铜和巨细胞病毒（CMV）血清学检测，结果均正常。绝对淋巴细胞计数总体升高，为8,490×10^9/L。外周血涂片和流式细胞术显示T细胞亚群异常，CD4:CD8比值为0.97，提示急性EBV感染，并伴有显著的血小板减少。CD45表达增强。未发现异常的T细胞抗原缺失。腹部超声显示脾脏肿大，测量值为15.5厘米（图1）。初步诊断为ITP，患者开始接受泼尼松治疗，剂量为1 mg/kg/d。由于血小板减少严重且存在黏膜出血，考虑使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG），但患者血流动力学稳定，无危及生命的出血迹象，并且在开始使用皮质类固醇后的48至72小时内血小板计数有所改善，因此暂时未使用IVIG。

图1：

腹部超声长轴图像，显示脾脏肿大，测量值为15.5厘米。在EBV感染的情况下，脾脏肿大是常见现象，也可能通过脾脏对血小板的隔离机制导致血小板减少。EBV = Epstein-Barr病毒。

患者住院4天后，血小板计数升至37,000/μL，随后出院并在门诊继续接受初级保健和血液科的随访。由于血小板减少为孤立性，且没有其他细胞减少情况，外周血涂片正常（无原始细胞或异常形态），加之皮质类固醇治疗后血小板计数迅速恢复，因此未进行骨髓活检。目前ASH指南不建议对典型ITP患者常规进行骨髓检查。^{3 出院后一周的随访中，患者的血小板计数分别升至67,000/μL和108,000/μL。患者继续缓慢减量服用泼尼松，并持续随访，住院4周内血小板计数恢复至正常范围（167,000/μL）。}

3. 讨论

尽管急性EBV感染常伴有轻度血小板减少，但本例患者的血小板最低计数达到3,000至4,000/μL，符合ASH对重度ITP的定义（<10,000/μL），属于EBV相关血小板减少的罕见表现。患者的血小板减少程度严重，伴有黏膜出血和脾脏肿大，强调了早期识别和及时免疫调节治疗的重要性，以防止出血并发症。当前文献中，EBV引起的重度血小板减少极为罕见，^{5 对400例EBV感染患者的回顾显示，仅有6例血小板计数低于50,000/μL。}

EBV相关ITP被认为是由病毒感染期间的分子模拟和免疫失调引起的。^{6 EBV可引发过度免疫反应，产生针对血小板糖蛋白（如GPIIb–IIIa）的自身抗体。6 这些自身抗体通过巨噬细胞（主要在脾脏中）介导血小板破坏，导致某些病例出现重度血小板减少。这表明在评估血小板减少患者时，应考虑EBV作为潜在病因。}

现行指南（包括ASH的指南）^{4 主要将原发性ITP视为排除性诊断，但未全面涵盖所有继发性病因，如EBV相关ITP。7 虽然HIV和丙型肝炎相关ITP已有针对基础感染的明确治疗指南，但其他继发性ITP在临床方案中仍较少涉及。识别更罕见的继发性ITP病因（如EBV、CMV、HIV、乙型和丙型肝炎、自身免疫性疾病及恶性肿瘤）对于制定治疗方案至关重要。}

尽管原发性和继发性ITP的病理生理机制有所不同，但一线治疗仍遵循ASH年度指南，以皮质类固醇为核心治疗手段。³⁷ 泼尼松能有效抑制免疫介导的血小板破坏。⁹ 在难治性病例中，可能需要使用二线疗法，如IVIG或抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗。⁹ 本例患者早期使用皮质类固醇后血小板计数迅速改善，因此暂时未使用IVIG。

图1：

腹部超声长轴图像显示脾脏肿大，测量值为15.5厘米。在EBV感染的情况下，脾脏肿大是常见现象，也可能通过脾脏对血小板的隔离机制导致血小板减少。EBV = Epstein-Barr病毒。

患者住院4天后，血小板计数升至37,000/μL，随后出院并在门诊继续接受初级保健和血液科随访。由于血小板减少为孤立性，无其他细胞减少情况，外周血涂片正常，且皮质类固醇治疗后血小板计数迅速恢复，因此未进行骨髓活检。当前ASH指南不推荐对典型ITP患者常规进行骨髓检查。^{3 出院后一周的随访中，患者的血小板计数分别升至67,000/μL和108,000/μL。患者继续逐渐减量服用泼尼松，4周内血小板计数恢复正常范围（167,000/μL）。}

3. 讨论

虽然急性EBV感染常伴有轻度血小板减少，但本例患者的血小板最低计数（3,000至4,000/μL）符合ASH对重度ITP的定义（<10,000/μL），属于EBV相关血小板减少的罕见表现。患者的血小板减少程度严重，加之黏膜出血和脾脏肿大，凸显了早期识别和及时免疫调节治疗的重要性，以避免出血并发症。当前文献中，EBV引起的重度血小板减少极为罕见，^{5 对400例EBV感染的回顾显示，仅有6例血小板计数低于50,000/μL。}

EBV相关ITP被认为是由病毒感染期间的分子模拟和免疫失调引起的。⁶ EBV可触发过度免疫反应，产生针对血小板糖蛋白（如GPIIb–IIIa）的自身抗体。^{6 这些自身抗体通过巨噬细胞介导血小板破坏，尤其在脾脏中，导致某些病例出现重度血小板减少。这强调了在评估血小板减少患者时考虑EBV作为潜在病因的重要性。}

现行指南（包括ASH的指南）⁴ 主要将原发性ITP视为排除性诊断，但未全面涵盖所有继发性病因，如EBV相关ITP。⁷ 尽管HIV和丙型肝炎相关ITP已有针对基础感染的治疗指南，但其他继发性ITP在临床方案中仍不够重视。识别较为罕见的继发性ITP病因（包括EBV、CMV、HIV、乙型和丙型肝炎、自身免疫性疾病及恶性肿瘤）对于指导治疗至关重要，可能需要针对性治疗。

尽管原发性和继发性ITP的病理生理机制存在差异，但一线治疗仍遵循ASH指南，以皮质类固醇为核心。³⁷ 泼尼松能有效抑制免疫介导的血小板破坏。⁹ 在难治性病例中，可能需要使用二线疗法，如IVIG或抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗。^{9 本例患者早期使用皮质类固醇后血小板计数迅速改善，因此暂未使用IVIG，但临床医生应注意，对于EBV相关继发性ITP，如果出现严重血小板减少或明显黏膜出血，可能需要尽早考虑使用IVIG。抗病毒治疗通常不推荐，因为急性EBV感染通常是自限性的，但密切监测和个体化减量用药对于优化血小板恢复和降低复发风险至关重要。}

EBV引起的ITP预后通常较好，因为大多数病例在病毒载量下降后症状会缓解。¹⁰ 恢复期间定期监测血小板计数对于评估治疗反应和发现潜在出血风险至关重要。¹⁰ 也应教育患者识别出血迹象及何时寻求医疗帮助。如果急性病程后6个月内血小板计数仍未恢复，需进一步检查是否存在慢性免疫性血小板减少。¹⁰

在EBV等病毒感染中，脾肿大可能导致血小板减少，而原发性ITP患者的脾脏大小通常正常。本例患者的脾脏肿大（15.5厘米）是由急性EBV感染引起的，可能通过脾脏对血小板的隔离机制导致血小板减少。脾脏是血小板清除的主要部位，在脾肿大情况下，其过滤能力增强，从而导致血小板过度隔离和破坏。¹¹¹²¹² 然而，单纯脾脏隔离不足以解释如此严重的血小板减少（3,000至4,000/μL），提示免疫介导的血小板破坏是主要机制。

在EBV感染中，病毒会引发免疫反应，促进淋巴细胞增殖和脾脏肿大，¹² 创造一个过度活跃的免疫环境，通过自身免疫机制和脾脏隔离作用加剧血小板破坏。脾脏中的巨噬细胞在EBV引起的免疫失调作用下被激活，针对带有自身抗体的血小板，加速血小板更新，从而导致重度血小板减少。¹² 本例的局限性在于未进行血小板抗体检测（如GPIIb–IIIa），限制了对免疫介导血小板破坏的明确确认。

然而，如果血小板减少持续存在或初次治疗后复发，需进一步评估以区分复发性ITP与其他病因。如果怀疑ITP复发，需进行全面检查以排除非自身免疫性病因并确定继发性ITP。检查内容包括详细病史、体格检查、全血细胞计数（CBC）、外周血涂片，必要时进行骨髓评估。¹³ 还需检测感染因素（如HIV、丙型肝炎、幽门螺杆菌）、自身免疫性疾病（如抗核抗体）以及通过药物评估药物引起的血小板减少。¹³ 如果确诊为复发性ITP，二线治疗包括利妥昔单抗、促血小板生成素受体激动剂（TPO-RAs）和脾切除术。¹³ 治疗方案应根据疾病持续时间、出血严重程度、并发症、患者年龄和依从性进行个性化制定，确保决策符合患者的价值观和目标。

4. 结论

免疫性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病，若未得到及时识别，可能导致严重的出血风险。虽然大多数病例为特发性，但本例强调了ITP与不同潜在病因（如EBV）之间的相互作用。医生和血液科医生在诊断重度血小板减少时应留意这种罕见的EBV并发症。