通过引入定期经皮超声心动图（POCUS）评估来降低脐带导尿管移位率：一项质量改进项目

《BMJ Open Quality》：Reducing umbilical catheter migration rate by introducing regular POCUS assessment: a quality improvement project

新生儿重症监护室通过引入点监护超声（POCUS）监测脐静脉导管（UVC）尖端位置，显著降低导管迁移率（57%降至30%），消除外渗并发症，提升临床安全性。

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摘要

脐静脉导管（UVC）为新生儿重症监护病房（NICU）中的新生儿提供了必要的血管通路，然而导管位置不当或移位可能导致严重的并发症。

我们在Evelina London儿童医院开展了一个质量改进项目，旨在通过引入插入后使用床旁超声（POCUS）常规监测导管尖端位置的方法来减少与UVC相关的并发症。

我们进行了回顾性分析，以确定当前UVC使用的基线情况，当时主要依靠X光来确定导管尖端位置。在最初的6个月里，28名胎龄小于30周的早产儿中有57%的病例出现UVC移位，其中2例发生了导管外渗损伤。

随后我们实施了干预措施，包括为医务人员提供POCUS培训，并制定了新的本地指南，建议在插入导管后第3至5天进行POCUS评估。

在第二个6个月期间，我们对另一组具有相似特征的28名早产儿进行了前瞻性研究，评估了POCUS的使用情况和UVC移位率。

干预后，插入时使用POCUS的比例显著增加（82% vs 29%），导管正确放置的比例也有所提高（75% vs 40%）。但在插入后第3至5天的随访中，仍有30%的病例出现UVC移位。

当检测到移位时，如果导管位于右心房内，则将其拔出或重新定位。重要的是，在干预后组中没有发生导管外渗损伤。

这些发现表明，POCUS有助于早期发现UVC移位，并优化导管初始放置，有可能减少严重并发症。常规POCUS监测是一种可行的策略，可以改善UVC管理并提高新生儿护理的安全性。

关于该主题的现有知识

• 脐静脉导管（UVC）的放置存在显著的并发症风险。使用床旁超声（POCUS）评估导管尖端位置可以提高导管放置的准确性，并实现持续监测。

本研究的新发现

• UVC在插入后经常发生移位。引入插入后第3至5天的定期POCUS检查可以早期发现移位，从而减少与导管相关的并发症。

本研究可能对研究、实践或政策产生的影响

• POCUS对于提高UVC使用的安全性至关重要。应将定期使用POCUS监测导管位置纳入新生儿护理流程。基于单位的POCUS培训是可行的，可以改善UVC护理和临床结果。

问题

脐静脉导管（UVC）通常作为新生儿重症监护病房（NICU）中的首选中心静脉通路，用于给予救命药物和肠外营养。

尽管UVC有许多优点，但它们也可能导致严重并发症，如肝脏或腹部外渗、血栓形成和心脏压塞，这些并发症通常与插入后的导管位置不当或移位有关。

床旁超声（POCUS）在评估UVC尖端位置方面优于传统的X光。

这项质量改进项目（QIP）是在一个每年接收约1000名患者的三级NICU中进行的。该单位是英国医生的培训中心，每6个月会有32名医生在此接受培训。

我们遵循“计划-执行-研究-行动”（PDSA）循环。首先我们评估了现有的做法，当时主要通过X光来确定UVC尖端位置。然后我们在单位内引入了POCUS培训计划，并实施了新的指南，要求在插入后第3至5天进行定期POCUS评估。

该项目的目标是通过在插入后第3至5天定期监测UVC尖端位置，任何程度地减少UVC移位的发生率。

为了实施这一改变，需要对单位内所有医务人员进行针对性的POCUS技术培训。

背景

UVC通过脐静脉插入，通过静脉导管到达下腔静脉（IVC），理想情况下导管尖端应位于IVC与右心房（RA）的交界处，即心脏外部。

传统上，通过胸部（CXR）和腹部（AXR）的前后位（AP）X光片，利用椎体或膈肌等解剖标志来评估UVC尖端位置。准确的尖端位置通常对应于T8–T9椎体水平或膈肌下方。

然而，X光片只能提供UVC尖端的间接二维视图，且并不总是准确的。此外，每次调整后通常需要重复X光检查，这会使新生儿暴露于辐射风险，并增加操作难度。

研究表明，POCUS在评估中心静脉导管尖端位置方面比X光具有更高的敏感性和特异性。POCUS可以直接观察导管尖端的理想位置，并可用于随时间监测其位置，发现多达50%–90%的UVC在插入后会发生移位，尤其是在早产儿中。

虽然POCUS检测UVC移位的能力已被充分描述，但其临床意义尚未得到充分探讨。

测量方法

本研究对象为胎龄小于30周、入院时需要插入UVC的早产儿，排除了那些有脐静脉系统先天畸形的婴儿。

在干预前阶段（2021年1月至6月），我们回顾性地分析了28名早产儿插入时及随后几天的UVC位置，这些数据来自因其他原因拍摄的X光片。

表1

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插入时UVC尖端的评估（干预前组）

另有8根UVC在插入时也使用了POCUS进行评估。当时，POCUS评估仅由一名操作员执行，因此其使用受到时间限制，且仅在插入时进行。

在随后几天内仍留在原位的21根导管中，通过第3至5天的X光复查发现，只有9根导管（43%）保持最佳位置，而12根（57%）发生了移位。其中10根导管向外移位，3根移入肝脏，2根移入右心房。平均而言，移位发生在第4天。

有两根UVC导致导管外渗并发症，患者情况急剧恶化；在这两例中，导管都移入了肝脏。

研究设计

我们采用了PDSA循环：计划：减少插入后的UVC移位；执行：对医务人员进行POCUS UVC评估培训（插入时及插入后第3至5天进行常规POCUS）；研究：比较干预前后UVC移位率；行动：将POCUS作为NICU的标准操作。

干预措施包括：

• 单位培训：专门的教学课程，讲解POCUS在确认UVC尖端位置方面的优越性，并提高医务人员对插入后几天内UVC移位相关风险的认识。该培训计划包括所有参与培训的医务人员的手动操作练习。

单位UVC插入标准：修订了单位指南，将POCUS作为确认UVC尖端位置的标准方法，并指导后续调整。每名新生儿在插入UVC时仍需进行一次X光检查。

• 插入后的POCUS监测：为了监测导管移位情况，在插入后第3至5天对UVC进行POCUS评估。除非出于其他临床原因需要，否则此时不进行X光检查，或者POCUS无法实施。

结果

干预期从2023年11月持续到2024年2月。研究对象为28名胎龄小于30周、连续入住NICU的早产儿。干预前组和干预后组的基线临床特征相似，包括平均胎龄（2021年为25周，2024年为26周）、出生体重（782克 vs 1070克）和性别分布（男性53% vs 50%）。

插入时通过X光和POCUS评估的UVC尖端数量以及评估后的导管结果详见表2

。

表2

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插入时UVC尖端的评估（干预前组）

还有8根UVC在插入时使用了POCUS进行评估。当时，POCUS评估仅由一名操作员执行，因此使用受到时间限制，且仅在插入时进行。

在随后几天内仍留在原位的21根导管中，通过第3至5天的X光复查发现，只有9根导管（43%）保持最佳位置，12根（57%）发生了移位。其中10根导管向外移位，3根移入肝脏，2根移入右心房。平均而言，移位发生在第4天。

有两根UVC导致导管外渗并发症，患者情况急剧恶化；在这两例中，导管都移入了肝脏。

结论

通过引入插入后第3至5天的定期POCS评估，该项目成功减少了UVC尖端移位的发生率。成功的实施需要新生儿单位内部有针对性的专门培训，以提升所有医务人员的POCS技能。

干预后，插入时和随访期间POCS的使用显著增加。然而，并非所有UVC都接受了POCS评估，这突显了在人员频繁轮换的临床环境中提供一致、全面的培训的持续性挑战。

尽管如此，插入时增加POCS的使用确实减少了导管操作的需求。尽管两组中中心静脉导管的位置相似，但干预前组往往需要多次调整和重复X光检查才能实现正确放置，而POCS在插入时能更精确地放置导管，减少了额外操作。

POCS还为后续几天内持续监测UVC尖端位置提供了可靠的方法。干预前组观察到更高的导管移位率。一个可能的解释是，初始X光检查中看似位置正确的UVC实际上可能并不完全居中，从而增加了后续移位的可能性。

这一观察结果与先前的研究一致，表明POCUS在评估UVC尖端位置方面比传统X光更准确。

需要注意的是，尽管干预后组中最初位置良好的UVC中有近三分之一在后续评估中发生了移位。常规POCS监测实现了早期发现和及时干预，这可能有助于避免UVC相关并发症的发生。

我们认识到UVC相关并发症较为罕见，且样本量较小，限制了我们证明统计显著差异的能力。因此，未进行正式的统计分析。这是质量改进项目（QIP）的常见局限性。

其他局限性还包括缺乏员工满意度评估和对干预措施长期可持续性的正式评估。在英国，将POCS纳入常规新生儿护理流程仍具有挑战性，目前它尚未成为国家新生儿护理课程的一部分，且依赖少数具有外部专业知识的医务人员。人员的高流动率进一步增加了保持一致实践和专业知识的难度。

该项目还受到缺乏多次迭代PDSA循环的限制。然而，干预前后的时间间隔使我们能够进行结构化的POCS培训，每次医疗轮换开始时都会进行培训。

这为未来评估可持续性和一致性提供了机会。干预后组将成为持续监测和比较的新基线，支持通过未来的PDSA循环进一步改进。

该项目扩大了培训机会，增强了团队内的POCS技能，并提高了对UVC相关风险的认识，有助于提高NICU中UVC管理的安全性。

结论

在这项QIP中，我们成功引入了在插入时使用POCS确认UVC尖端位置的做法，并在插入后第3至5天进行常规评估。

这一方法改变了我们单位的实践，使得POCS在评估和监测UVC尖端位置方面的使用更加一致。结果发现UVC移位率降低，导管错位能够更早被发现，从而可能预防了与导管相关的并发症。

开发单位级别的POCS培训计划以识别和监测UVC尖端位置是可行的，我们建议在全国所有主要NICU中推广这一做法。