什么是难治性CIDP？

《BMJ Neurology Open》：What is refractory CIDP?

慢性炎症性脱髓鞘性多神经病（CIDP）的二线治疗及诊断挑战分析。基于2021年欧洲神经病学与周围神经病学会指南，文章探讨了T/B细胞靶向疗法、干细胞移植等新疗法，并指出诊断不确定性导致“难治性CIDP”定义模糊。建议结合患者整体印象、功能残疾及生物标志物（如神经丝轻链、Simoa检测的peripherin/periaxin）进行多维评估，以减少误诊并优化治疗选择。

　　

在这篇论文中，Kiers等人回顾了慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）的治疗方案，这些方案超出了现有的首选治疗方法，如皮质类固醇、免疫球蛋白和血浆置换。他们的综述基于2021年欧洲神经病学协会/周围神经学会（EAN/PNS）制定的CIDP指南，讨论了该疾病在特殊表现形式下的诊断挑战，以及在一线治疗效果不佳时需要考虑的其他可能的诊断。他们探讨了针对T细胞和B细胞的新型治疗方法，包括自体干细胞移植、CAR-T细胞疗法和蛋白酶体抑制剂，以及新的分子靶点，如FcRN和C1s（补体）抑制剂。鉴于最近的治疗进展以及相关替代疗法的高质量证据有限且存在风险，该综述强调了更好地定义“难治性CIDP”的必要性。

“难治性CIDP”的概念并不精确，这反映了诊断上的不确定性。对于同一临床表型，很可能存在多种免疫病理学机制。从表型上看，“难治性CIDP”可能包括部分反应患者、无持续反应的患者、因轴突损伤导致残疾固定的患者，以及真正难治性的患者。Kiers和Cruse强调了使用特定于该疾病的评估工具（如INCAT和MRC评分）进行密切监测的重要性。然而，这些工具存在局限性：INCAT对显著变化的敏感性较低，无法充分反映患者的实际体验；1而MRC评分是非线性的、主观的，并且容易产生变异。2最小临床重要差异（MCID）需要考虑测量误差，从而影响评估的准确性。使用至少三种经过验证的评估工具，并观察其中两项或更多指标出现连续的亚MCID变化，可能更准确地反映疾病的演变趋势。3–5一个国际CIDP工作组提出了一种多模式的方法来定义疾病状态——复发型、稳定型和难治型——结合患者的整体评估、残疾程度和功能受损情况，以实现共识性的分类（即将发表）。

治疗无效的一个主要原因可能是误诊。作者建议仔细排查可能类似CIDP的疾病。2021年的EAN/PNS指南在确定疾病表型后优先排除这些类似情况，尽管之前的标准对此不够明确。历史上的研究和“难治性CIDP”相关试验中很可能包含了一些被误诊的病例。符合CIDP诊断标准的类似疾病包括POEMS综合征、血管炎、淀粉样变性、某些类型的Charcot-Marie-Tooth（CMT）神经病变以及淋巴瘤相关性神经病变。其中一些疾病（如POEMS综合征）可以通过免疫固定和VEGF等生物标志物进行诊断，而淀粉样变性和血管炎仍需要神经活检；PIGG神经病变则是最近才被发现的。那么，“难治性CIDP”真的存在吗？还是说深入的诊断往往能揭示出真正的类似疾病？Allen等人发现误诊现象很常见，这可以解释为何治疗效果不佳。6

Kiers等人非常关注诊断生物标志物，希望能找到可靠的、与个体免疫病理机制相关的生物标志物，以指导治疗方案的选择。我们认为，高度敏感的生物标志物，如果能够反映细胞病理变化并对疾病活动作出反应，将有助于更准确地诊断和制定治疗方案。有前景的候选标志物包括基于单分子阵列（Simoa）的免疫测定方法，用于检测轴突损伤（如周围蛋白）和施万细胞损伤（如周围轴蛋白）。7, 8将这些标志物与神经丝轻链检测和临床评分结合使用，可以提升决策质量，更精准地定位治疗靶点，并降低治疗无效率。

历史研究中报告的“难治性CIDP”发病率可能被高估了。在采用任何替代疗法之前——无论是临床试验还是临床实践——我们应优先重新评估诊断结果，并使用能反映治疗反应的生物标志物来确保选择正确的治疗方案。结合CIDP指南和共识性的疾病活动定义，将有助于提高患者的期望值、优化治疗选择，并推动这一领域的研究进展。