《Journal of Vascular Surgery》：The Impact of Preoperative Smoking Cessation on Outcomes of Elective Suprainguinal Bypasses in Patients with Aortoiliac Occlusive Disease: A Propensity-Score Matched Analysis
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本研究通过分析VQI数据库中4,831例选择性超inguinal旁路手术（SIB）患者的数据，发现术前持续吸烟与术后呼吸道并发症风险增加（OR=1.34）及长期死亡率升高（1年aHR=1.76，3年aHR=1.68）相关，尤其在慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者中表现更显著，但未增加短期死亡率或limb相关并发症风险。支持术前戒烟对改善长期预后的重要性。
岛·拉赫戈扎尔（Shima Rahgozar）| 西娜·扎林坦（Sina Zarrintan）| 穆罕默德·哈穆达（Mohammed Hamouda）| 索菲·X·王（Sophie X. Wang）| 尼滕·辛格（Niten Singh）| 马哈茂德·B·马拉斯（Mahmoud B. Malas）
加州大学圣地亚哥分校外科系，血管与血管内外科分部，圣地亚哥，加利福尼亚州
摘要
目的
通常建议在择期手术前戒烟，以降低心血管和呼吸系统风险并获得良好的手术结果。本研究旨在利用血管质量倡议（Vascular Quality Initiative, VQI）的数据，评估术前戒烟对主动脉髂动脉闭塞症（Aortoiliac Occlusive Disease, AIOD）患者接受择期腹股沟上旁路手术（Suprainguinal Bypass, SIB）效果的影响。
方法
我们回顾性分析了2009年至2023年间VQI数据库中因AIOD接受择期SIB的患者数据。研究范围包括间歇性跛行（Claudication）和慢性肢体威胁性缺血（Chronic Limb-Threatening Ischemia, CLTI）患者。通过一对一倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）将患者分为两组：现吸烟者（Active Smokers, AS）和既往吸烟者（Former Smokers, FS）。既往吸烟者定义为在手术前至少1个月停止吸烟。PSM的匹配依据包括人口统计学特征、合并症、术前用药、既往手术史、手术指征及类型以及同期进行的手术。主要随访指标为30天、1年和3年的死亡率；次要指标包括术后并发症、1年内的重大截肢情况、再次介入治疗、重大不良肢体事件（Major Adverse Limb Event, MALE）以及这些事件的组合发生情况。所有结果均经过出院时用药情况和随访时吸烟状态的调整。
结果
在PSM匹配前，共有6,962例（41.8%）既往吸烟者和9,708例（58.2%）现吸烟者。既往吸烟者年龄较大（66.7岁 vs 61.4岁；P < 0.001），女性比例较高（42.4% vs 40.3%；P = 0.007），且更常伴有严重的心血管合并症，更倾向于接受非解剖结构上的旁路手术；而现吸烟者则更可能患有慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）（39.2% vs 34.2%；P < 0.001）或出现CLTI（51.3% vs 46.6%；P < 0.001）。PSM匹配后，形成4,831对病例。现吸烟者发生呼吸系统并发症的风险增加（比值比[OR] = 1.34，95%置信区间[CI] = 1.11-1.62；P = 0.002），但30天死亡率、心肌梗死、手术部位感染或重大截肢/再次介入的风险并未增加。此外，现吸烟者在1年和3年内的死亡风险也更高（调整后的风险比[aHR] = 1.76，95%CI = 1.10-2.81；P = 0.018；aHR = 1.68，95%CI = 1.26-2.28；P < 0.001）。在基于临床表现的亚组分析中，现吸烟者在间歇性跛行和CLTI患者中均增加了呼吸系统并发症的风险（OR = 1.35，95%CI = 1.03-1.77；P = 0.029；OR = 1.34，95%CI = 1.02-1.75；P = 0.032）。然而，在生存分析中，仅CLTI患者中现吸烟者的3年死亡风险增加（aHR = 1.67，95%CI = 1.19-2.36；P = 0.003）。
结论
在择期SIB手术时吸烟与呼吸系统并发症增加及长期生存率降低有关，尤其是在CLTI患者中更为明显。这些发现支持将戒烟作为围手术期风险优化措施的重点。需要进一步研究来评估更长时间术前戒烟对术后结果的影响。
引言
主动脉髂动脉闭塞症（Aortoiliac Occlusive Disease, AIOD）是外周动脉疾病（Peripheral Arterial Disease, PAD）的一种表现形式，其特征是肾下主动脉和髂动脉中存在阻塞性斑块，临床表现从间歇性跛行到慢性肢体威胁性缺血（CLTI）不等[1]。吸烟是PAD发展和进展的最强可改变风险因素，长期吸烟者的风险是从未吸烟者的3至4倍[2, 3, 4]。在心血管疾病患者中，PAD患者的吸烟率最高，约五分之一的人仍然在吸烟，这一比例几乎是其他动脉粥样硬化疾病患者的两倍[5, 6, 7]。因此，血管外科协会强烈建议在间歇性跛行和CLTI患者中实施戒烟[8, 9]。尽管有这些建议，许多AIOD患者在治疗期间仍继续吸烟，研究表明44%的跛行患者为现吸烟者，这凸显了在该人群中戒烟的持续挑战[10]。
对于严重的AIOD，腹主动脉股动脉旁路手术（Aortobifemoral Bypass）仍是金标准，能为具有复杂多级阻塞的患者提供长期通畅性[11, 12, 13, 14]。腹股沟上旁路手术（Suprainguinal Bypass, SIB）是一项重大手术，通常适用于有重度烟草暴露史和多种合并症的患者[15, 16]。吸烟会恶化手术结果，大量队列研究显示现吸烟者的围手术期发病率和死亡率更高，而戒烟超过1年后可消除这种额外风险[17]。吸烟通过引发内皮功能障碍、全身炎症和组织灌注障碍导致不良后果[18]。在腹股沟下旁路手术（Infraainguinal Bypass, IIB）中，持续吸烟使移植物血栓形成的风险增加近两倍，而短期戒烟（2-4周）即可减少肺部和伤口并发症，长期戒烟甚至可使通畅性与从未吸烟者相当[19, 20]。
尽管有这些证据，但吸烟者在SIB手术后的预后仍不明确。大多数先前研究集中在IIB或血管内介入治疗上，很少有研究直接比较现吸烟者和既往吸烟者的结果或评估生存情况。明确术前戒烟的益处有助于判断是否应延迟跛行患者的手术时间，以及CLTI患者的预后差异。为此，我们利用VQI数据（2009–2023年）进行了现吸烟者与既往吸烟者的倾向匹配分析，假设戒烟可以减少围手术期并发症并改善中期生存率。
数据集
VQI是美国和加拿大最大的血管登记系统，收集患者的人口统计学信息、手术数据及术后随访资料。该系统涵盖14个地区的18个医疗中心，涉及超过120万名患者和1,000家参与机构。VQI的目标是为基于证据的研究提供数据，并提高血管外科治疗的质量。更多关于VQI的信息可查阅
基线数据
在16,670例择期SIB患者中，9,708例（58.2%）为现吸烟者，6,962例（41.8%）为既往吸烟者。现吸烟者年龄更轻（61.4 ± 8.9岁 vs 66.7 ± 9.9岁；P < 0.001），男性比例略高（59.7% vs 57.6%；P = 0.007）。保险类型也存在差异：现吸烟者中Medicaid覆盖率较高（15.4% vs 7.6%；P < 0.001），而Medicare覆盖率较低（37.0% vs 50.3%；P < 0.001）。现吸烟者的合并症较少，尤其是肥胖症（18.3%）
讨论
在这项针对4,831例VQI患者的倾向匹配分析中，现吸烟者术后发生呼吸系统并发症的风险较高，但30天死亡率、心肌梗死、手术部位感染、截肢或再次介入的风险并未增加。相反，现吸烟者在1年和3年内的死亡风险均较高。亚组分析显示，无论是间歇性跛行还是CLTI患者，呼吸系统风险均增加；而仅CLTI患者的长期生存率降低。
局限性
本研究的局限性在于其回顾性设计，可能存在选择偏倚，并依赖于数据录入的准确性。吸烟状态为患者自我报告，可能存在分类错误；“既往吸烟者”（戒烟≥1个月）的定义将近期戒烟者和长期戒烟者混为一类，可能稀释了观察到的差异。尽管我们调整了随访时的吸烟状态，但仍可能存在复发情况。此外，VQI记录
结论
在择期SIB手术时吸烟与更高的肺部并发症率和较差的长期生存率相关，尤其是在CLTI患者中。这些发现强调了戒烟在全面围手术期风险优化中的重要性。对于间歇性跛行等择期手术，可能有机会在手术前优先考虑戒烟；而对于CLTI患者，则应在手术前强制戒烟
