《Frontiers in Oncology》：Real world report: PSMA-PET/CT-guided TNM restaging and its consequences for treatment planning in prostate cancer
编辑推荐：
本研究为解决常规影像学对前列腺癌分期不精准、影响治疗决策的问题，研究人员在真实世界背景下，评估了PSMA-PET/CT对临床TNM(cTNM)再分期及治疗方案调整的影响。结果表明，PSMA-PET/CT可显著提高区域淋巴结转移检出率，并导致38.40%的患者分期改变及28.80%的患者治疗计划调整。这为中国人群应用该技术提供了本土化证据，为精准诊疗提供了重要依据。
在对抗前列腺癌这场战役中，准确了解敌人的“兵力部署”——也就是肿瘤分期——是制定作战方案的关键。然而，传统的“侦察手段”，如骨扫描、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等，有时会漏掉一些隐蔽的转移灶，导致对病情判断不准。近年来，一项名为前列腺特异性膜抗原(PSMA)正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET/CT)的“高精度侦察技术”登上舞台，它能像带着GPS的探针一样，精准定位表达PSMA的肿瘤细胞。尽管国际研究已证实其价值，但这项技术在中国患者中的实际应用效果究竟如何？它真的能改变医生的判断和治疗选择吗？这正是发表在《Frontiers in Oncology》上的这项研究试图回答的问题。
这项由重庆大学附属肿瘤医院团队开展的研究，就像一次针对中国前列腺癌诊疗现状的“实地调研”。研究人员搜集了2019年至2022年间在该院接受过PSMA-PET/CT检查的125名前列腺癌患者的临床资料。他们将这些新型影像的结果与传统影像进行“背对背”比较，看看有多少患者的分期因此被改写，又有多少患者的治疗方案随之调整。研究旨在填补PSMA-PET/CT在中国应用的本土化真实世界证据空白，为中国各级医疗机构的阶梯化临床应用提供行动依据。
为了开展这项研究，作者主要运用了以下几种关键技术方法：首先是回顾性队列研究设计，纳入了125名经病理证实、在重庆大学附属肿瘤医院接受诊疗的前列腺癌患者，并根据疾病阶段分为新诊断、根治性手术前、根治性手术后和转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)四个亚组。核心的影像学技术是对比了常规成像（包括骨扫描、CT、盆腔多参数MRI[mpMRI]）与68Ga-PSMA-11 PET/CT的检查结果。图像由经验丰富的核医学科和放射科医师采用盲法联合分析，结合视觉评估和半定量分析(SUVmax)。临床TNM分期依据美国癌症联合委员会(AJCC)第8版标准，并由多学科诊疗(MDT)团队在PSMA-PET/CT检查前后分别制定。所有治疗计划信息均从医院标准化电子病历系统(EMRS)和MDT会诊档案系统中统一提取，并由两名独立的泌尿肿瘤科医师进行交叉核对。
研究结果部分通过多项对比，清晰地展现了PSMA-PET/CT带来的改变：
病灶检出率比较
在与常规影像有重叠的患者子集中进行比较，PSMA PET/CT在原发性病灶、盆腔淋巴结转移、区域外淋巴结转移、骨转移和内脏转移的检出率上均高于常规影像，其中区域淋巴结转移检出率的差异具有统计学意义(P=0.001)。
cTNM分期比较
PSMA PET/CT后，共有48名患者(38.40%)的cTNM分期发生了修订。具体而言，T分期改变3人(2.40%)，N分期改变24人(19.20%，均为上调)，M分期改变21人(16.80%，19人上调，2人下调)。N分期的改变相比常规影像具有统计学意义，尤其在新诊断组和根治性手术前组显著(P=0.007, P=0.040)。例如，在根治性手术前组，有4名经常规影像判定为N0(无区域淋巴结转移)的患者被PSMA-PET/CT确认为N1(有区域淋巴结转移)。
治疗计划比较
PSMA PET/CT后，36名患者(28.80%)的治疗计划发生改变。其中，18人(14.40%)增加了局部治疗(手术或放疗)，11人(8.80%)改变了系统治疗并增加了局部治疗，7人(5.60%)仅改变了系统治疗。治疗计划改变率最高的是根治性手术后组和mCRPC组(分别为47.06%和55.88%)，且改变具有统计学意义(P=0.036, P=0.000)。而对于新诊断前列腺癌组和根治性手术前组，治疗计划的改变未达到统计学意义。
讨论与结论部分深入剖析了研究结果的意义与启示。研究指出，中国前列腺癌具有诊断晚、常规分期在基层医院不规范、PSMA-PET/CT等先进影像技术普及率低等特点，使得针对中国患者的真实世界研究尤为重要。本研究发现PSMA-PET/CT对区域淋巴结转移的检出率显著高于常规影像，并导致相当比例的患者分期上调和治疗方案调整，这与国际多项研究结论一致。尤其值得注意的是，中国mCRPC患者中多线治疗耐药比例高，本研究显示该组治疗计划修订率(55.88%)高于国际研究，意味着PSMA-PET/CT能发现更多被遗漏的转移灶，从而指导治疗调整。
然而，研究也客观指出了PSMA-PET/CT的局限性：对低分化或PSMA低表达肿瘤检出率低；在前列腺炎、良性前列腺增生等良性病变中可能产生假阳性；检测小于5毫米的微转移能力有限；图像判读存在观察者间差异。同时，在中国现实背景下，PSMA-PET/CT尚未纳入国家医保，单次检查费用高达5000-8000元人民币，且仅在三级医院开展。因此，研究提出分层应用策略：对于mCRPC和根治性手术后患者，因其能准确定位转移灶、避免无效治疗，具有成本效益；对于低危新诊断患者，常规影像学检查已足够且更经济。建议三级医院对高危患者使用PSMA-PET/CT，而基层医院采用常规影像，必要时将患者转诊至上级医院。
最后，研究结论强调，PSMA PET/CT相比常规影像，在前列腺癌区域淋巴结转移检出率上具有统计学意义上的显著优势，并在原发灶、远处淋巴结转移、骨转移和内脏转移的检出率上呈现数值上的更高趋势。它是一种有价值的前列腺癌精准评估和辅助诊断工具，能为疾病的各个阶段提供详细的肿瘤侵袭和转移信息，从而指导治疗决策。不过，其对患者远期生存结果的影响，仍需进一步的前瞻性、大样本研究来验证。这项研究为中国前列腺癌精准诊疗路径的优化提供了重要的本土化真实世界证据。
