塞浦路斯重症监护病房护士在谵妄管理方面的知识与实践：一项横断面研究 Evanthia Asimakopoulou, Kyriakos Alexandrou, Maria Foka, Anna Vavlitou, Petroula M. Mavrikiou

《Healthcare》：Nurses’ Knowledge and Practices Regarding Delirium Management in Intensive Care Units in Cyprus: A Cross-Sectional Study Evanthia Asimakopoulou, Kyriakos Alexandrou, Maria Foka, Anna Vavlitou and Petroula M. Mavrikiou

　　### 研究亮点
- **主要发现**：ICU护士对谵妄的认知水平处于中等至较高水平。仅有27.1%的护士报告进行了常规的谵妄筛查。
- **意义**：需要开展系统的谵妄教育与培训计划，以提高护士在谵妄评估和预防方面的能力。实施标准化的筛查工具和流程可以增强ICU患者的安全性。

### 背景
谵妄是重症监护病房（ICU）中常见且严重的并发症，与死亡率增加、机械通气时间延长、住院时间延长以及长期认知功能障碍相关。本研究旨在评估塞浦路斯ICU护士对谵妄管理的认知和实际操作情况，并确定影响这些认知的因素。

### 方法
研究在塞浦路斯的成人ICU工作的护士中进行，采用横断面调查方法。数据通过结构化的自我管理问卷收集，内容包括人口统计特征、镇静和止痛措施，以及针对ICU情况的谵妄知识问卷。

### 结果
共有70名ICU护士参与调查，其中大部分为女性（60%），平均ICU工作年限为5.1年。只有27.1%的护士报告每天进行谵妄筛查，但65.2%的护士认为谵妄较为频繁。34.3%的护士使用镇静方案，44.3%的护士使用镇静量表，61.4%的护士每天中断镇静。仅有15.7%的护士接受过正式的谵妄培训，87.1%的护士表示需要进一步的教育。护士的谵妄知识水平总体上处于中等至较高水平（68.5–84.0%），其中接受过培训的女护士得分更高（p = 0.003）。医院类型对镇静措施有影响：公立ICU更常使用镇静量表（p < 0.001），而私立ICU更常使用丙泊酚作为一线镇静药物（p = 0.018）。

### 结论
尽管ICU护士对谵妄的认知水平较高，但系统性筛查和规范化的管理仍不足。需要结构化的教育和标准化实施策略来提升重症监护环境中的患者安全性。

### 引言
ICU是一个高风险的临床环境，患者安全持续受到危重疾病复杂性和治疗干预强度的挑战。尽管基于证据的重症监护技术有所进步[1,2,3]，但可预防的伤害依然存在，世界卫生组织（WHO）估计多达10%的住院患者会经历不良事件，其中大部分是可以预防的[4]。在这个背景下，神经并发症——尤其是谵妄——已成为影响患者短期和长期预后的关键因素。

在重症监护中，谵妄不再仅仅被视为一种急性神经精神综合征（表现为注意力、意识和认知功能障碍[5,6]，而是器官衰竭大框架下的急性脑功能障碍的表现[7,8]。最新研究表明，ICU谵妄涉及精神病学、神经学和重症监护医学的交叉领域，反映了包括神经炎症、神经递质失衡和脑灌注障碍在内的复杂病理生理过程[9,10]。这种重新定义强调了谵妄作为一种急性脑病的性质，其对患者长期神经功能的直接影响，而不仅仅是疾病的可逆后果。此外，谵妄不仅是危重疾病的暂时性并发症，还是ICU幸存者长期认知衰退的重要因素，影响康复和生活质量[7]。越来越多的证据表明，谵妄是重症监护后综合征（PICS）的关键驱动因素，尤其是认知领域的障碍[11]。纵向研究显示，危重疾病幸存者常出现持久的认知障碍，影响记忆、执行功能和注意力，其发展轨迹与轻度创伤性脑损伤或早期痴呆相似[11]。

ICU患者中谵妄的发生率很高，约25–80%的患者受到影响[9,10,12]，尤其是需要机械通气的患者[9,13]。尽管谵妄的患病率和临床意义已得到确认，但在重症监护环境中仍被严重忽视[14]。未能及早发现和管理谵妄会导致患者长时间暴露于可改变的风险因素中，如深度镇静、不动和睡眠中断，这些因素都会导致不良的神经认知后果[15]。从患者安全的角度来看，谵妄与死亡率增加、机械通气时间延长、ICU和医院住院时间延长以及机构化率升高密切相关[15]。患有谵妄的ICU患者的死亡风险是非谵妄患者的两到四倍，六个月的死亡率也显著增加[16]。此外，谵妄给医疗系统带来巨大的经济负担，全球每年为此耗费数十亿美元[17]。这些临床和经济后果使其成为重症监护环境中的关键患者安全问题[17]。

重症监护环境中的患者安全依赖于早期发现病情恶化、实施基于证据的流程以及有效的跨专业协作[18]。2018年的PADIS指南强调使用经过验证的工具进行常规谵妄评估、调整风险因素以及采用非药物预防策略[19]。然而，这些建议的全球实施情况并不统一，主要原因是知识不足、培训有限以及临床实践的多样性[20,21]。在这方面，一线医疗人员——特别是护士——扮演了关键角色[22]。护士在床边持续值守，有助于及时发现、监测和干预谵妄。她们识别早期认知和行为变化的能力、使用CAM-ICU等经过验证的筛查工具以及应用非药物预防策略，直接影响谵妄的发生率和持续时间。研究表明，包括ABCDE包在内的结构化、护士主导的干预措施可以减少谵妄负担并改善长期预后[23,24]。相反，培训不足和评估实践不一致会导致诊断失误和干预延迟，从而延续急性脑功能障碍和随后的认知衰退[25]。多项来自不同国家的证据表明，护士对谵妄管理的认知和实际操作仍不够理想[26,20,21,27]。

### 塞浦路斯的背景与方法
本研究在塞浦路斯的尼科西亚和利马索尔的五个成人ICU中进行（两个公立ICU、两个隶属于公共卫生系统（GHS）的私立ICU以及一个非GHS的私立ICU），纳入了管理内科、外科及混合危重病患者的普通ICU。符合条件的护士需具备以下条件：
- 持有护理学位（学士或更高）；
- 直接为ICU患者提供床边护理；
- 有至少六个月的ICU临床经验；
- 明确同意参与研究。

采用方便抽样方法，根据护士在安排班次中的可用性进行招募。经机构批准后，研究团队联系符合纳入标准的护士并邀请他们参与。参与是自愿的，所有在数据收集期间在场的合格护士都有平等的机会参与。考虑到ICU的运营限制（如排班模式和工作负荷），这种做法是合适的[33]。由于本研究为探索性横断面调查，未进行正式的先验功效计算，样本量旨在初步评估ICU护士的认知和操作情况，而非检测组间差异。

### 数据收集
数据收集期间为2025年10月至12月。在获得机构许可后，邀请符合条件的护士在指定班次参与。参与者收到解释研究目的、保密承诺和自愿参与的书面信息，并在完成问卷前签署知情同意书。样本量基于可行性及与类似重症监护护理研究的可比性确定。由于缺乏塞浦路斯ICU护士谵妄知识的全国性数据，因此无法进行正式的功效计算。共有70名护士参与，约占全国ICU护士总数的15%，这一样本量适用于探索性分析，并与国际上类似的研究结果相当[32]。调查响应率为70%，这在基于调查的医疗研究中是可接受的（通常在40%至70%之间[20,21,33]）。值得注意的是，私立非GHS ICU的代表数量较少，这反映了塞浦路斯医疗系统的结构——大多数私立医院隶属于公共卫生系统）。

### 工具
数据采用为塞浦路斯ICU环境专门设计的结构化、匿名自我管理问卷收集。问卷分为两部分：
1. **人口统计和职业特征**：收集人口统计和职业特征信息，使用封闭式问题（如性别、ICU专业方向、医院类型等名义变量，以及教育水平等序数变量，年龄、护理经验年限和ICU工作年限等连续变量）。
2. **ICU镇静-止痛-谵妄管理问卷**：评估ICU的镇静和止痛管理实践（如是否有书面镇静方案、使用镇静量表、每日镇静中断情况、镇静药物的使用频率等）。
- **谵妄相关知识、态度和实践**：包括每日谵妄筛查情况、使用经过验证的工具、对预防的重视程度、既往的谵妄相关培训以及谵妄知识评估。

问卷基于Hare等人[34]最初设计的谵妄知识问卷（DKQ），随后由Detroyer等人[29]进行了修订，用于评估护士在谵妄关键领域的知识，包括临床特征、风险因素和管理策略。此外，研究团队还增加了10个针对ICU情况的特定条目，涉及机械通气、镇静实践、昼夜节律紊乱和早期活动等重症监护相关因素。所有条目均为二进制问题（正确/错误），正确答案得分为1，错误答案得分为0。通过汇总条目得分计算领域特定得分和总知识得分，得分越高表示知识水平越高。由于没有经过验证的希腊语版本，问卷经过翻译和文化适应性调整以适应塞浦路斯ICU环境。翻译工作由两位精通重症监护护理的双语专家完成，以确保语义等同性和清晰度。

### 有效性和可靠性
内容有效性通过重症监护护理学术专家和有经验的ICU临床医生的评估进行验证。专家们审查了每个条目的相关性、清晰度和对ICU环境中谵妄知识构建的代表性。根据反馈对条目进行了 minor 修改，以提高清晰度和适用性。总体而言，该工具被认为适用于本研究。

### 小规模验证
为评估问卷的清晰度、可行性和完成时间，研究团队与一名未纳入主样本的ICU护士进行了试点研究。参与者提供了关于条目理解和问卷结构的反馈，基于反馈对条目进行了 minor 调整，以提高清晰度和可读性。无需要对项目内容或结构进行实质性修改。初步数据未包含在最终分析中。DKQ-35的内部一致性是可接受的（Cronbach’s α = 0.775）。ICU特定子量表的内部一致性较低（α = 0.663），这被认为是勉强可接受的。这一发现可能归因于项目数量相对较少以及该构念的多维度特性，因为该子量表涵盖了与ICU相关的谵妄知识的多个方面。在评估复杂临床知识领域的探索性工具中也报告了类似的内部一致性变异。因此，应谨慎解释这些可靠性结果。

2.6. 数据分析
数据分析使用了IBM社会科学统计软件包（SPSS，IBM，纽约州阿蒙克市，美国），版本v.29。描述性统计用于总结人口统计特征和知识及认知评分（平均值、标准差、频率和百分比）。推断统计包括：独立样本t检验，用于比较不同组之间的谵妄知识评分（例如，性别、教育水平、ICU经验类别）；卡方检验，用于检查分类变量之间的关联（例如，医院类型和镇静措施）；相关性分析（皮尔逊相关性），用于探索连续变量（如年龄、ICU工作经验年限和知识评分）之间的关系。ICU经验被分为两组（1-4年 vs. ≥5年），以反映临床经验的差异。这一划分得到了护理理论和实证证据的支持，表明随着工作经验年限的增加，临床熟练度和临床推理能力也会提升[37]。统计显著性标准设定为p < 0.05。

2.7. 伦理考虑
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，并获得了塞浦路斯国家生物伦理委员会的批准（批准编号：ΕΕΒΚ/ΕΠ/2025/96，日期：2025年7月8日）以及参与医院的同意。参与者为自愿参与，确保了匿名性，且未收集可识别的个人数据。参与者被告知他们可以随时退出研究而不会受到影响。

2.8. 人工智能辅助技术声明
仅使用了一个人工智能辅助语言工具（ChatGPT—5.3，OpenAI，加利福尼亚州旧金山，美国）来进行英文编辑和文本清晰度的提升。所有科学内容和最终手稿的决策均由作者负责。

3. 结果
3.1. 参与者的人口统计特征
共有70名ICU护士参与了本研究。参与者主要是女性（60.0%），平均年龄为31.8岁（标准差=6.0岁）。大多数参与者拥有学士学位（70.0%），30.0%完成了研究生学习。仅有10.0%的参与者报告有正式的ICU专业培训。平均专业护理工作经验为8.4年（标准差=5.7年），其中包括5.1年的ICU工作经验。大多数人在公立医院工作（60.0%）。人口统计特征总结见表1。

3.2. 镇静和止痛措施
34.3%的参与者报告使用了书面镇静或镇静-止痛方案。参与者对国际镇静指南的熟悉程度普遍较低，58.6%表示几乎不熟悉或完全不熟悉。44.3%的受访者使用了镇静量表，其中Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）是最常用的工具。61.4%的ICU护士实行了每日镇静中断措施。丙泊酚是最主要的镇静药物，92.9%的受访者表示经常使用该药物，并且77.1%的人认为它是首选药物。咪达唑仑也被广泛使用，而硫喷妥钠的使用频率较低。右美托咪定在使用上表现出中等程度的变异性。镇静药物通常与止痛药联合使用。在止痛药方面，瑞芬太尼（62.9%）和芬太尼（52.9%）使用频率最高，其次是吗啡。凯替胺很少使用。除了短期使用外，持续性的神经肌肉阻滞主要被描述为偶尔使用（55.7%）。

3.3. 谵妄筛查和教育
仅有27.1%的参与者表示进行每日谵妄筛查。在定期进行筛查的参与者中（n = 10），有6名护士使用了CAM-ICU工具，4名护士使用了Nu-DESC工具。尽管筛查实施有限，但65.2%的参与者认为谵妄在他们的ICU中频繁发生。87.2%的参与者认为预防谵妄非常重要。然而，只有15.7%的参与者接受了正式的谵妄管理培训。大多数参与者（87.1%）表示需要进一步的教育，其中面对面研讨会是首选的教育形式。镇静、止痛和谵妄管理措施的分布情况见表2。

3.4. 谵妄知识
ICU护士关于谵妄的知识水平见表3。总体而言，所有领域的谵妄知识问卷（DKQ）得分处于中等至较高水平，各部分之间存在一些差异。表3显示了各领域的知识分数分析：A部分（临床特征和症状学；10个项目）的平均分为7.56分（标准差=1.68，中位数=8，四分位数区间=3），占最高可能分数的75.6%。分数范围从4到10分，有9名护士（12.9%）获得了满分。B部分（风险因素和原因；11个项目）的平均分为7.53分（标准差=1.36，中位数=8，四分位数区间=1），占最高可能分数的68.5%。这一部分的最高分数百分比较低，标准差最小（标准差=1.36），表明响应的变异性相对较小。C部分（预防和管理；14个项目）的平均分为10.63分（标准差=1.80，中位数=11，四分位数区间=2），占最高可能分数的75.9%。分数范围从5到14分，有2名参与者获得了满分。这一部分的得分分散度最大（标准差=1.80），表明与预防和管理策略相关的知识变异性较大。ICU特定部分（DKQ-ICU；10个项目）的表现最高，平均分为8.40分（标准差=1.43，中位数=9，四分位数区间=1），占最高可能分数的84.0%。分数范围从4到10分，有16名参与者获得了满分。这一部分的变异性中等（标准差=1.43），介于B部分和C部分之间。相比之下，ICU特定领域的表现最好，其次是C部分和A部分，而B部分的相对表现最差。在变异性方面，C部分的变异性最大，B部分最小。

3.5. ICU护士谵妄知识的预测因素
进行了独立样本t检验，以检查根据选定的人口统计和专业特征在谵妄知识总分上的差异。接受过谵妄相关培训的护士相比未接受培训的护士，知识得分显著更高（37.55 ± 2.91 vs. 33.47 ± 4.26，p = 0.003）。性别也存在显著差异，女性护士的谵妄知识得分显著高于男性护士（35.33 ± 3.79 vs. 32.29 ± 4.49，p = 0.003）。然而，根据医院类型（33.86 ± 4.36 vs. 34.22 ± 4.35，p = 0.747）或教育水平（34.62 ± 4.64 vs. 33.90 ± 4.21，p = 0.526），总体知识得分没有显著差异。此外，当ICU经验被分为两组（1-4年 vs. ≥5年）时，具有≥5年ICU经验的护士在问卷的预防领域得分显著高于具有1-4年经验的护士（10.00 ± 1.98 vs. 11.11 ± 1.52，p = 0.011）（表4）。在其他知识领域没有观察到显著差异。进行了卡方检验，以检查与ICU实践和专业特征相关的分类变量之间的关联。医院类型与镇静相关临床实践之间存在显著关联（表5）。公立ICU使用镇静量表的比例显著高于私立ICU（90.5% vs. 24.5%，p < 0.001）。同样，医院类型与首选镇静药物的选择也有显著关联，公立ICU更常用丙泊酚，而私立ICU更常用咪达唑仑（95.2% vs. 69.4% 和 4.8% vs. 30.6%，p = 0.018）。医院类型与书面镇静方案的存在或每日镇静中断的实施之间没有显著关联。此外，性别和教育水平之间也没有发现关联。进行了相关性分析，以检查连续变量与总体谵妄知识分数之间的关系。ICU工作经验年限（p = 0.746）和年龄（p = 0.622）与总体知识分数均无显著关联。此外，当ICU经验作为连续变量进行分析时，男性护士和女性护士之间没有显著差异（p = 0.315）。进行了多元线性回归分析（表6），以进一步探讨谵妄知识的独立预测因素。结果确认，只有性别和谵妄相关培训是知识的统计显著预测因素。具体来说，性别与知识分数呈正相关（β = 3.493，p < 0.001），表明女性护士的知识水平高于男性护士。谵妄相关培训与知识分数呈负相关（β = ?4.674，p < 0.001），假设较高的值对应较低的教育水平，结果表明受过更高教育的护士具有更高的知识水平。这两个变量均具有统计显著性（p < 0.001），表明它们对谵妄知识有独立的贡献。

4. 讨论
在患者安全框架内，通过早期发现和多组分干预，谵妄是一种可预防和可改变的并发症。在本研究中，87.2%的参与者认为预防谵妄非常重要。这一发现与先前的研究一致，这些研究指出人们对谵妄的认识很高，但筛查实践的实施却不一致[38]。然而，这种认识并未始终转化为临床实践[39]。尽管本研究观察到人们对谵妄的重要性认识较高，但报告定期进行每日谵妄筛查的护士比例显著较低（27.1%）。尽管65.2%的参与者认为谵妄在他们的ICU中频繁发生，但使用经过验证的工具（如CAM-ICU或Nu-DESC）进行常规结构化评估的实施并不一致。这种差距突显了知识与实践之间的差距，这种现象在国际上已有报道[20,21]。未能系统地评估谵妄可能导致对低活动性表现（一种常被低估的亚型）的识别延迟，而这种表现往往会导致不良后果[40]。本研究中的镇静措施与当前建议部分一致。主要使用丙泊酚以及61.4%的护士实行每日镇静中断与支持轻度镇静策略的证据一致[1]。然而，只有三分之一的参与者报告有书面镇静方案，且对国际指南的熟悉程度有限。使用结构化方案和标准化评估工具与降低谵妄发生率和改善预后相关[2,41]。有限的方案使用可能导致实践上的变异性和可预防性伤害的风险增加[42]。来自希腊、波兰和荷兰等国家的研究也发现了类似的障碍，包括培训不足、缺乏标准化方案以及临床实践的变异性[20,22,31]。本研究中观察到的镇静方案实施率较低可能表明在机构层面存在额外的结构性限制，尤其是在较小的医疗系统中。解决这些差距不仅需要教育干预，还需要系统层面的策略，包括实施标准化方案、将谵妄评估工具整合到常规工作流程中，并加强指南的传播和遵守。总体而言，ICU护士的谵妄知识水平处于中等至较高水平，各领域的总得分范围为68.5%至84.0%。ICU特定部分的表现最好（84%），表明护士可能更熟悉与特定情境相关的谵妄方面。相比之下，与风险因素和原因相关的知识表现最差（68.5%）。了解风险因素对于预防和风险分层至关重要[1,43]。这一领域的表现较差可能部分解释了筛查和预防实践中的不一致性。仅了解临床特征可能不足以促成主动的风险缓解。这可能导致识别延迟和干预措施不理想[31]。多项研究指出，许多重症监护病房的护士缺乏关于谵妄的全面知识，包括其评估和管理[31,44,45]。本研究的一个关键发现是，之前的谵妄相关培训是知识得分的显著预测因素。这一发现与先前的国际研究结果一致，这些研究表明有针对性的教育干预措施显著提高了对谵妄的识别和管理能力[26,32,46]。临床经验也有助于更好地理解预防策略。先前的研究同样强调了临床经验在提高护士谵妄管理能力方面的作用，尤其是在预防和非药物干预方面[31,32]。在最近的一项研究中，之前的谵妄培训是知识和积极态度的最强预测因素[47]。高达87.1%的护士表示需要进一步的教育，这表明他们意识到自己的知识不足，并愿意接受专业发展。从系统的角度来看，这为机构改进质量提供了机会。本研究观察到男性和女性护士在知识得分上存在统计学上的显著差异。尽管先前的研究表明女性护士可能更积极参与继续教育和基于证据的实践活动[48,49]，但目前的研究并未具体探讨导致这种差异的因素，因此在解释这些结果时应持谨慎态度。

医院类型与镇静措施的使用有关。与私立ICU相比，公立医院ICU更频繁地使用镇静评分量表。国际指南建议使用经过验证的工具，如RASS[1]。医院类型还影响一线镇静药物的选择，公立ICU更常使用丙泊酚，而私立ICU则更常使用咪达唑仑（p = 0.018）。这种差异可能反映了不同机构之间的协议和处方实践的差异。当前的指南推荐使用丙泊酚或右美托咪定代替苯二氮卓类药物，因为后者与谵妄的风险增加有关[1]，并且之前也有报道指出医院之间的镇静措施存在类似的差异[2,41]。一个关键发现是，即使护士的知识水平处于中等到高水平，系统性的筛查率仍然很低，这一点在国际上也得到了充分证实[20,21,50]。障碍可能包括工作量压力、缺乏机构性协议、跨学科协调不足、缺乏绩效监测以及谵妄护理的难度[37]。这些结果表明，仅有知识是不够的，需要制定结构化的实施策略将证据转化为实际应用[2]。将谵妄监测嵌入电子健康记录中，将镇静和谵妄检查表纳入日常工作流程中，以及加强跨专业合作，都可以有助于将知识更好地应用于临床实践。

这项研究存在一些局限性，在解释结果时应予以考虑。首先，尽管知识评估基于《谵妄知识问卷》（DKQ），但目前还没有专门为塞浦路斯ICU护士量身定制的希腊语正式验证版本。本研究中使用的工具经过了语言调整和内容有效性审查，但尚未进行全面的跨文化验证。此外，ICU特定子量表的内部一致性仅处于可接受范围，因此相关结果应谨慎解读。其次，横断面设计排除了关于知识水平与临床实践之间因果关系的推断。最后，自我报告的数据可能存在反应偏差，从而可能高估了对推荐做法的遵循程度。未来的研究应重点关注希腊语谵妄知识工具的正式心理测量验证，以及评估结构化教育对重症监护患者安全结果影响的干预性研究。

总之，本研究显示，尽管塞浦路斯的ICU护士对谵妄的知识水平处于中等到高水平，但系统的筛查和规范化的管理仍不完善。先前的培训显著提高了护士的知识水平，这凸显了结构化教育计划的重要性。通过基于证据的协议、持续培训和组织支持来弥合知识与实践之间的差距，对于加强重症监护环境中的患者安全至关重要。从患者安全的角度来看，谵妄的预防和早期发现是可以在ICU系统中实现的目标。鉴于谵妄与死亡率增加和长期认知功能下降有关，提高护士的谵妄管理能力具有重要的临床意义，其影响不仅限于ICU住院期间。虽然本研究未直接评估这一点，但改进谵妄管理措施可能有助于改善患者的长期预后并提高医疗服务的效率。在像塞浦路斯这样的小型医疗系统中，努力规范谵妄评估实践可以进一步加强患者安全。