《Surgical and Experimental Pathology》：Histopathological outcomes of teledermatology-based assessment for cutaneous melanoma: analysis of patient care flow
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为解决偏远地区皮肤专科医生不足、患者就诊等待时间长及转诊效率低下的问题，研究人员开展了一项观察性研究，旨在分析巴西两座城市公立医疗系统中，远程皮肤病学（TD）用于皮肤黑色素瘤（CM）诊疗流程的效能。研究以组织病理学诊断为金标准，评估了初级保健医生与远程皮肤科医生的诊断一致性、阳性预测值（PPV）及关键时间间隔。结果显示，远程皮肤病学可显著减少不必要转诊并加速专科评估，但其阳性预测值仅为26.8%，且近半数疑似病例存在诊断随访丢失，这凸显了组织病理学检查对最终诊断的不可替代性。该研究证实了远程皮肤病学在优化黑色素瘤诊疗路径中的价值，同时也揭示了其在诊断准确性及患者随访管理方面面临的挑战。
皮肤黑色素瘤（Cutaneous Melanoma, CM）虽然只占所有皮肤恶性肿瘤的3%到4%，却是导致皮肤癌死亡的主要原因。在巴西，尤其是在圣卡塔琳娜州这样的高发病率地区，皮肤专科医生的分布极不均衡，导致许多患者难以获得及时的专科诊疗，等待时间可能长达数年。有没有一种方法，能像“医疗快递”一样，快速将患者的皮肤问题“送”到专家眼前进行初步筛查，从而筛选出真正需要面诊和活检的高危患者，优化医疗资源分配呢？远程皮肤病学（Teledermatology, TD）正是这样一种解决方案。它利用信息技术，让初级保健医生拍摄并上传患者的皮损临床及皮肤镜图像，由远程的皮肤科专家进行异步评估，从而决定患者是需要转诊、活检还是可以在基层处理。那么，这种“线上问诊”模式，在实战中对于像黑色素瘤这样凶险的疾病，其诊断准确率如何？真的能缩短患者的等待时间吗？又会面临哪些“掉线”或“丢包”的随访难题？发表于《Surgical and Experimental Pathology》的一项研究，通过回顾性分析巴西弗洛里亚诺波利斯和若因维利两市2015年至2019年的公立医疗系统数据，为我们揭示了远程皮肤病学在皮肤黑色素瘤诊疗流程中的真实图景。
为了解答上述问题，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：首先，研究设计为一项观察性、横断面、回顾性研究，数据来源于圣卡塔琳娜州卫生局远程医疗与 telehealth 中心的电子病历系统。其次，研究以组织病理学报告作为诊断的金标准，从多个病理实验室（如大学医院病理实验室、FAHECE、CEDAP、CAPI）检索并验证了疑似病例的最终诊断。再者，研究通过统计分析（使用 Jamovi 2.2.5 软件）比较了初级保健医生与远程皮肤科医生的诊断一致性、计算了阳性预测值（PPV），并评估了从初级保健咨询到远程评估、再到获得病理报告的关键时间间隔。
研究结果
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患者诊疗流程与病例构成：研究初期，初级保健团队提出了912例CM诊断假设，其中仅111例（12.2%）获得远程皮肤科医生确认。此外，远程皮肤科医生在分析其他诊断假设时，额外识别出289例疑似CM病例，总计有400处皮损被判定与CM相符并建议活检。最终，在可获得的190份有效组织病理学报告中，仅51例确诊为CM。
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人口学特征：在总共1201例考虑病例中，女性占63.3%。在400例远程诊断与CM相符的病例中，女性占61%。在51例经活检确诊的CM病例中，女性占56.9%。确诊CM患者的平均年龄（58.2 ± 13.8岁）显著高于仅被远程诊断认为与CM相符的患者（55.6 ± 17.1岁）。此外，未能找到病理报告的193例患者平均年龄（57.5 ± 17.4岁）显著高于找到报告的患者（53.8 ± 16.7岁），提示老年患者群体存在更高的诊断随访丢失风险。
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诊疗时间间隔：在弗洛里亚诺波利斯，从初级保健咨询到远程皮肤科医生评估的中位间隔时间为30.4天，到获得组织病理学报告的中位间隔为95.4天。综合两市数据，从远程评估到获得病理诊断的中位间隔为89.9天。在若因维利，由于数据登记方式（许多患者在初级保健咨询后才被录入TD系统），无法可靠计算前一个时间间隔。
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诊断一致性与阳性预测值：初级保健医生与远程皮肤科医生对CM诊断的总体一致率仅为12.2%。以组织病理学诊断为金标准，远程皮肤科医生评估的阳性预测值（PPV）为26.8%（若将6例非典型黑素细胞增生病例计入，则PPV升至30%）。在两者诊断一致的111例病例中，其对应活检结果的PPV为43.5%。
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远程皮肤病学使用趋势：在研究期间（2015-2019年），两市用于调查CM的远程皮肤病学会诊量增长了312%。
研究结论与讨论
本研究首次在巴西评估了基于远程皮肤镜的TD系统在皮肤黑色素瘤诊断中的应用。其主要结论是：远程皮肤病学通过促进患者获得专科评估和减少不必要转诊，优化了CM的诊断路径。研究期间TD使用量的大幅增长印证了其应用价值，例如在弗洛里亚诺波利斯，实施TD后皮肤科面诊等待名单从4080人骤减至98人，平均等待时间从超过1000天降至20天。然而，研究也揭示了几个关键问题。首先，远程皮肤科医生与初级保健医生的诊断一致性很低（12.2%），且在研究期内未见相应提升，表明在CM识别方面，初级保健医生尚未通过TD系统得到有效培训。其次，远程评估的阳性预测值（26.8%）相对较低，这从组织病理学角度强化了病理检查作为黑色素瘤诊断金标准和预后分层依据的不可或缺性。最值得关注的是，高达48.3%（193/400）的TD建议活检病例未能找到对应的病理报告，这代表了显著的诊断随访丢失，尤其在老年患者中更为突出，构成了诊疗链条中的严重漏洞。此外，从建议活检到确诊所需的中位时间接近90天，提示即使通过TD加速了前期分诊，后续的诊断确认环节仍存在延迟。
综上所述，该研究肯定了远程皮肤病学作为一种高效分诊工具，在优化医疗资源、减少患者等待时间方面的巨大潜力。但它同时尖锐地指出，远程诊断不能替代组织病理学确诊，且当前系统在确保疑似患者完成最终诊断闭环（即进行并获取活检结果）方面存在明显短板。因此，未来的工作重点不仅在于推广TD应用，更在于完善随访机制、标准化数据录入流程（如Joinville的时间记录问题），并加强对初级保健医生的专项培训，从而构建一个更高效、更完整、漏诊率更低的皮肤黑色素瘤远程筛查与诊疗体系。
