《BMC Medicine》：Development of a novel prognostic assessment tool for recurrent respiratory papillomatosis
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为改善复发性呼吸道乳头状瘤病(RRP)预后评估，研究团队整合临床Derkay评分与新型病理HARRP评分，构建了Derkay-HARRP(D-H)分级系统。该系统可有效分层患者复发风险，为个体化随访与治疗提供实用工具。
想象一下，你喉咙里长了一些“小肉疙瘩”，它们虽然大多是良性的，却会反复发作，让你声音嘶哑、呼吸不畅，甚至需要终身反复手术。这就是复发性呼吸道乳头状瘤病(RRP)患者面临的困境。RRP主要由人乳头瘤病毒(HPV)6型和11型引起，其临床病程难以预测，有些患者几次手术就能长期缓解，而另一些则需要终生与疾病抗争。尽管Derkay评分被广泛用于评估RRP的临床严重程度，但其预后价值很少被验证，且评估存在主观性。同时，从病因学角度看，HPV的持续感染被认为是疾病活动的关键，但如何将这些病理学发现转化为可量化的预后指标，并与临床评估相结合，从而更精准地指导治疗和随访，是临床实践中亟待解决的问题。
为此，发表在《BMC Medicine》上的一项多中心研究，旨在开发并验证一种结合临床与病理信息的新型评估系统。研究人员对来自日本16家机构的125例RRP患者进行了回顾性分析，随机分为验证队列和测试队列。他们通过免疫组织化学(IHC)检测了HPV-L1、HPV-E4、Ki-67和p16等生物标志物，并利用NanoSuit-关联光镜与电镜(CLEM)技术确认了HPV病毒颗粒的存在。通过受试者工作特征(ROC)曲线分析评估了各标志物的预后性能，并定义了复发风险的截断值。基于此，研究团队开发了一种病理学严重程度评分——滨松复发性呼吸道乳头状瘤病病理学(HARRP)评分，并将其与Derkay评分相结合，创建了新型的临床病理学系统——Derkay-HARRP(D-H)分级。
研究主要方法概述
本研究为多中心回顾性研究，纳入日本16家机构经临床诊断为RRP并接受肿瘤完全切除的125例患者，随机分为验证队列（n=38）和测试队列（n=87）。关键技术方法包括：1) 对手术标本进行HPV分型及针对HPV-L1、HPV-E4、Ki-67和p16的免疫组织化学(IHC)检测与评估；2) 使用NanoSuit-关联光镜与电镜(CLEM)方法在HPV-L1阳性区域直接观察并确认HPV病毒颗粒；3) 基于IHC结果（HPV-L1、HPV-E4阳性及上皮上1/3区域Ki-67阳性细胞≥5%各计1分）构建HARRP评分（0-3分）；4) 结合临床常用的Derkay评分，建立D-H分级系统（重度：两项评分均阳性；中度：任一项阳性；轻度：两项均阴性）；5) 采用ROC曲线分析、Cox比例风险模型和Kaplan-Meier生存分析评估各评分及分级的预后预测价值。
研究结果
患者特征与病理学发现
两组队列在人口学特征上无显著差异。所有检测到的HPV基因型均为6型或11型。组织学显示肿瘤呈乳头状增生，表层常见挖空细胞。HPV-L1和HPV-E4在肿瘤表层（尤其挖空细胞区域）呈阳性表达，其分布模式相似。NanoSuit-CLEM技术在HPV-L1 IHC阳性区域观察到了大量直径约50-60 nm的颗粒，证实了HPV病毒颗粒的存在。p16染色呈微弱、散在阳性，与HPV状态无关。Ki-67阳性细胞在基底层最多，向表层递减。
HARRP评分的开发
在验证队列中，ROC分析显示，HPV-L1、HPV-E4以及上皮上1/3区域的Ki-67（MIB-1）指数（截断值5.01%）单独预测复发的准确性一般。p16和整个肿瘤的MIB-1指数则无法有效预测复发。基于此，研究将这三个与复发相关的IHC指标纳入HARRP评分：HPV-L1阳性、HPV-E4阳性、上皮上1/3区域Ki-67阳性细胞≥5%各计1分，总分0-3分。即使在仅分析HPV阳性病例时，结果也基本一致。
Derkay评分与HARRP评分对RRP复发的预测
在测试和验证队列中，Derkay评分预测复发的曲线下面积(AUC)分别为0.709和0.834（截断值均为4），HARRP评分的AUC分别为0.675和0.754（截断值均为1）。Cox比例风险模型多变量分析显示，Derkay评分（≥4分）和HARRP评分（≥1分）均是复发的独立危险因素。Kaplan-Meier分析也证实，基于这两个评分截断值分组的患者，其无复发生存(RFS)存在显著差异。
疾病严重程度的分层：D-H分级
将Derkay评分与HARRP评分结合，形成D-H分级：重度（两项评分均阳性）、中度（任一项阳性）、轻度（两项均阴性）。Kaplan-Meier分析显示，按此分级的三组患者，其RFS存在显著差异，表明该分级能有效根据疾病严重程度对患者进行分层。
基于D-H分级的临床病程
对患者初始手术后的临床病程进行分析发现，初始被归类为重度的患者中，许多人需要多次手术，但约半数患者最终可获得缓解，且随着手术次数增加，疾病严重程度有降低趋势。中度和轻度组患者大多在初次手术后未复发，预后良好。值得注意的是，研究中观察到的恶性转化病例均发生于中度和轻度组，且均为HPV阴性患者，提示其可能具有不同于典型HPV阳性RRP的病理生理过程。
研究结论与讨论
本研究成功开发了基于病理指标的HARRP评分，并通过整合临床Derkay评分，建立了新型的D-H分级系统。该系统为RRP提供了一种实用的风险分层工具，具有重要的临床意义。
首先，研究从病因学角度证实了HPV持续感染与疾病活动的关联。HPV-L1和HPV-E4在肿瘤表层的共表达，以及通过先进显微技术在相应区域直接观察到HPV病毒颗粒，强有力地支持了持续病毒复制是RRP病程关键驱动因素的观点。而HARRP评分所纳入的指标（HPV-L1、HPV-E4和高表层的Ki-67指数）恰好反映了病毒活跃度和上皮细胞增殖活性，从病理层面捕捉了疾病的“活动性”。
其次，D-H分级的价值在于其整合了“临床负担”（Derkay评分）和“病理活动性”（HARRP评分）两个维度。尽管Derkay评分本身已显示出良好的预测能力，但HARRP评分的加入提供了独立且互补的预后信息。这种双参数评估使风险分层更为精细和稳健。临床医生在术前可根据Derkay评分初步判断严重程度，术后则结合HARRP评分对患者进行精确的D-H分级，从而制定个体化的随访和治疗策略。例如，重度患者复发风险高，可能需要更密切的随访或考虑辅助治疗（如贝伐珠单抗）；而轻度患者复发风险极低，或许可以安全地缩短随访间隔。
讨论部分也指出了研究的局限性，包括其回顾性设计、样本来源于日本特定人群（均未接种HPV疫苗），以及HARRP评分中HPV-E4抗体尚未商业化、评估表层Ki-67指数对病理医生协作有一定要求等。未来的研究需要在前瞻性队列中验证该分级系统，并探讨其在HPV疫苗接种者中的适用性。
总之，这项研究不仅深化了对RRP疾病生物学的理解，更重要的是转化出了一套易于临床实施的评估工具。Derkay-HARRP分级系统有望优化RRP患者的临床管理，实现从“一刀切”到“个体化”的随访与治疗决策转变，最终改善患者预后和生活质量。
