《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Delirium in critically ill COVID-19 patients: incidence, predictors, and outcomes in invasive mechanical ventilation with versus without ECMO support
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COVID-19重症患者面临高谵妄风险，尤其是需长期有创机械通气(IMV)或体外膜肺氧合(ECMO)者。研究人员针对心胸外科ICU患者，探讨了长期IMV和/或ECMO支持下的COVID-19患者其谵妄的患病率、预测因素及其与短期和长期结局的关联。研究发现，谵妄在该人群中常见，发病率在仅IMV组(63.6%)高于IMV-ECMO组(46.6%)。缺乏ECMO支持是谵妄的独立风险因素。研究强调调整临床镇静实践等潜在预防因素的重要性，为优化重症患者管理提供了关键洞见。
在重症监护病房(ICU)这个与死神赛跑的地方，患者不仅在与疾病本身搏斗，还在应对各种并发症的侵袭。其中，谵妄(Delirium)是一种尤其需要警惕的急性脑功能障碍。它会表现为意识、注意力和认知功能的急剧波动，有活跃型、抑制型和混合型等不同表现。对于COVID-19危重症患者而言，尤其是在那些需要长期依赖有创机械通气(Invasive Mechanical Ventilation, IMV)或更高级的生命支持——体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)——的患者中，谵妄的发生率相当高。这不仅会延长患者的住院时间，还可能带来额外的医疗负担，并与更差的预后，包括更高的死亡率，紧密相关。然而，尽管其危害显著，在特定的患者群体，比如心胸外科ICU中，那些需要长期机械通气（即“脱机困难”患者）和ECMO支持的COVID-19患者，其谵妄的具体流行情况、背后有哪些独立的风险因素、以及它究竟如何影响患者的短期和长期命运，仍然是亟待厘清的关键问题。正是为了回答这些问题，研究人员在《Journal of Cardiothoracic Surgery》上发表了一项研究，旨在深入探索这一高风险人群的谵妄流行病学、预测因子及临床结局关联。
为了开展研究，研究人员采用了几个关键的技术方法。首先，研究设计为单中心回顾性队列研究，纳入了2020年3月至2021年12月期间入住、需要≥72小时IMV和/或ECMO支持的成年COVID-19患者。其次，谵妄的评估是核心，采用回顾性方法，结合每日的混淆评估法-重症监护病房(Confusion Assessment Method for the ICU, CAM-ICU)评分、Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)记录以及结构化的病历审查，以捕捉抑制型和活跃型谵妄。第三，在数据分析上，研究者运用了多变量逻辑回归来识别谵妄的独立预测因素，并建立了包含ICU住院时间的第二个模型以考虑双向关联的可能性。最后，为了更准确地分析死亡率，研究采用了时间依赖性Cox回归模型，以减少生存者偏倚。长期心理结局则在患者出院后6-12个月进行了评估。
研究结果
1. 患者特征与谵妄发病率
本研究共纳入了102名患者，其中58人接受了ECMO支持（无论是否联合IMV），44人仅接受IMV。总体谵妄发病率为53.9%。进一步分析发现，仅接受IMV的患者组谵妄发病率更高，达到63.6%，而接受IMV联合ECMO支持的患者组发病率为46.6%，两者差异处于临界显著性水平（p= 0.065）。这一发现提示，在COVID-19危重症患者中，是否使用ECMO可能与谵妄发生风险存在关联。
2. 谵妄的独立预测因素
通过多变量逻辑回归分析，研究人员识别出了与谵妄风险增加相关的独立预测因素。初始模型显示，缺乏ECMO支持、男性性别以及更长的有创通气持续时间是谵妄的显著风险因素。然而，当在第二个统计模型中引入ICU住院时间（ICU length of stay）以控制其潜在混杂效应后，只有“缺乏ECMO支持”和“更长的ICU住院时间”这两个因素仍然保持统计学显著性，而男性性别则失去了显著性。这表明，ICU住院时间可能部分解释了性别与谵妄之间的关联，而ECMO支持本身可能具有降低谵妄风险的潜在作用，或者反映了不同治疗组在护理实践上的差异。
3. 谵妄与患者生存率
在生存结局方面，一个有趣的发现是，谵妄患者的30天生存率反而更高（p= 0.039）。但是，这一“保护性”关联在分析总生存率时未能得到确认，并且在使用时间依赖性Cox回归模型（旨在减少因谵妄发生时间与死亡事件之间关系造成的偏倚）进行分析后，该关联也不再显著。这表明，初期观察到的30天生存优势可能受到未测量混杂因素或方法学局限性的影响，谵妄与死亡率之间的真实关系可能更为复杂。
4. 谵妄与长期心理结局
研究还对患者出院后6-12个月的长期心理结局进行了评估。分析结果显示，在有无谵妄的患者之间，长期心理结局（如焦虑、抑郁等症状）并未观察到具有统计学显著性的差异。这意味着，尽管谵妄是ICU住院期间的严重急性并发症，但在这项研究的随访期内，它并未对幸存者产生可检测到的显著长期心理影响。
结论与讨论
本研究得出结论，在接受长期有创机械通气和体外膜肺氧合支持的COVID-19心胸外科ICU患者中，谵妄是一种非常常见的并发症。仅接受IMV的患者比联合ECMO支持的患者表现出更高的谵妄发病率趋势。多变量分析指出，缺乏ECMO支持和更长的ICU住院时间是谵妄的独立风险因素。尽管初步数据显示谵妄患者有更高的30天生存率，但经过更严谨的时间依赖性分析后，谵妄与生存率之间并未确立明确的因果关系。此外，谵妄的发生似乎与患者出院后的长期心理结局没有显著关联。
这项研究的意义在于，它首次在心胸外科ICU这一特定场景下，聚焦于需要长期高级生命支持的COVID-19患者，系统地描绘了谵妄的流行病学图谱。研究发现ECMO支持可能与较低的谵妄风险相关，这引发了重要讨论：这种差异是源于ECMO技术本身对生理的稳定作用，还是反映了ECMO患者所接受的、可能更为规范或差异化的镇静镇痛与整体护理方案？这提示我们，谵妄的发生可能不仅与疾病严重程度有关，更与ICU的护理实践（如镇静策略）密切相关。因此，作者在讨论中强调，虽然本研究无法得出因果结论，但结果强烈暗示通过修改潜在的可预防因素，例如优化镇静实践，可能有助于降低这类高危患者的谵妄风险。研究最终呼吁开展前瞻性研究，以进一步验证这些发现并探索有效的预防干预措施，从而改善危重患者的神经系统预后与整体康复。
