《Acta Neurochirurgica》：Treatment strategies, complications, and outcomes in spontaneous cerebellar hemorrhage: a swedish observational single-center study
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为了解决小脑自发性出血(sCH)这一高死亡率疾病的最佳治疗决策难题，瑞典乌普萨拉大学的研究人员开展了一项回顾性队列研究，评估了保守与外科治疗策略、并发症及预后。研究发现，对于血肿>15 mL但神经功能稳定的患者，初始保守治疗是可行的；而结合血肿清除、枕下减压和脑室外引流(EVD)的手术方案并发症少且死亡率低，对于某些仅有脑积水的患者，单独EVD也可能足够。这为临床决策提供了重要证据。
小脑自发性出血虽然只占脑实质内出血的一小部分，但由于后颅窝空间狭小，即使相对较小的出血也可能迅速导致脑干受压、梗阻性脑积水和死亡，因此其治疗充满了挑战与不确定性。尽管当前指南推荐对出现脑干受压、临床恶化、急性脑积水或血肿直径>3厘米/15毫升的患者进行手术干预，但这些建议主要基于异质性较大的回顾性数据，且存在明显的指征偏倚。究竟哪些患者能从积极手术中真正获益？对于那些意识清醒、血肿中等偏大但无明显脑积水的患者，是手术还是保守观察更佳？单独使用脑室外引流(EVD)处理继发性脑积水是否安全有效？高龄或服用抗血栓药物的患者，手术干预的界限又在哪里？为了解决这些临床实践中亟待厘清的关键问题，来自瑞典乌普萨拉大学医院的研究团队进行了一项长达17年的回顾性观察研究，相关成果发表在《Acta Neurochirurgica》上。
研究者主要运用了回顾性队列研究设计和统计分析方法。他们纳入了2008年至2024年间在该院神经重症监护室(NIC)收治的194名成人原发性小脑自发性出血(sCH)患者，系统收集了其人口统计学、临床、影像学及治疗数据。患者根据机构方案接受保守或手术治疗。研究评估了出院时和6个月时的死亡率，并使用格拉斯哥出院预后量表(GODS)评估了功能结局。通过单变量和多变量逻辑回归分析了6个月死亡率和良好预后(GODS > 3)的预测因素，并采用卡普兰-迈耶法分析了长期生存情况。
研究结果
患者人口统计学、入院状态和影像学变量——整体队列与治疗组比较
研究共纳入194名患者，中位年龄67岁，男女比例为62:38。50%的患者接受了手术治疗。与保守治疗组相比，手术治疗组患者入院时格拉斯哥昏迷评分运动部分(GCS M)更低，血肿体积更大，且出现幕下占位效应（如脑干受压、第四脑室受压）和脑积水的比例更高。
中度至大量出血体积患者初始保守治疗的临床过程
在首次CT显示血肿体积≥15 mL且入院时GCS M为6（清醒）的69名患者中，有41名在最初24小时采取了保守治疗。其中，78%（32/41）的患者未需要延迟手术，且其中多数获得了良好预后。仅有9名（22%）患者因病情恶化接受了延迟手术，其中3名也获得了良好预后。这表明，对于神经功能稳定、血肿中等偏大的患者，初始保守治疗并密切观察是可行的策略。
手术治疗——指征、时机、技术细节和并发症
手术患者的中位手术时间为发病后10小时。绝大多数患者（73%）接受了血肿清除联合枕下减压和EVD置入的综合手术。另有26名患者（27%）仅接受了初始EVD置入，其中85%未需要进一步血肿清除手术。综合手术方案的并发症发生率较低，再次手术、扩大骨窗减压或脑脊液漏的发生率均低于5%，EVD相关脑膜炎发生率为7%。仅8%的手术患者因慢性脑积水需要行脑室-腹腔(VP)分流术。
临床结局
整体队列出院时死亡率为11%，6个月时升至28%。出院时，保守治疗组的死亡率高于手术治疗组（18% vs 5%），但良好预后率也更高（43% vs 23%）。到6个月时，两组的死亡率趋于相近。
死亡率和良好预后的预测因素
多变量分析显示，更高年龄、更低的NIC入院GCS M评分和更大的sCH血肿体积是6个月死亡率的独立预测因素。而更高的NIC入院GCS M评分和更小的sCH血肿体积则与良好预后独立相关。组合分析图进一步显示，高龄合并低GCS M，或低GCS M合并大血肿体积等组合情况，预后尤其不良。
长期死亡率
卡普兰-迈耶生存分析表明，死亡主要发生在发病后的前6个月内。值得注意的是，所有≥80岁的手术患者在大约3年后全部死亡，而保守治疗组的同龄患者在5年后也全部死亡。即使在相对年轻的50-69岁患者中，长期死亡率也持续存在，约50%在发病后10年内死亡。
讨论与结论
这项研究为当代小脑自发性出血的临床管理提供了关键见解。首先，它证实了对于血肿体积>15 mL但神经功能稳定（GCS M=6）的患者，初始保守治疗并密切监测是安全有效的，大部分患者无需手术且能获得良好恢复。其次，研究支持了血肿清除联合枕下减压和EVD这一综合手术方案的安全性和有效性，其并发症少，早期死亡率低。第三，研究挑战了现有指南，提出对于以梗阻性脑积水为主要表现、后颅窝占位效应不显著的部分患者，单独使用EVD可能是一种安全有效的替代方案，这为未来指南的修订提供了依据。
尽管积极的神经外科和重症监护使许多患者（包括部分高龄患者）获得了良好的短期结局，但该研究也揭示了小脑出血患者不容忽视的长期预后问题。长期死亡率持续存在，即使在中年患者中也是如此，这可能与小脑出血患者常伴有脑血管基础疾病，后续心血管事件风险较高有关。这提示，对于幸存者，长期的二级预防和心血管风险管理至关重要。
总之，该研究强调，小脑自发性出血的治疗决策需个体化，应综合考量年龄、神经功能状态和血肿体积等核心预后因素。对于神经功能稳定、血肿中等大小的患者，保守治疗是合理的选择；而对于出现明显占位效应或脑积水的患者，及时的外科干预（无论是综合手术还是单独EVD）能够挽救生命并改善功能预后。研究结果有助于优化临床路径，使治疗更加精准，最终改善患者结局。
