《Annals of Nuclear Medicine》：Semi-quantitative evaluation of early phase 99mTc-DPD scintigraphy in patients with suspected cardiac amyloidosis
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本研究聚焦心脏淀粉样变（CA）的无创诊断难题，针对早期相99mTc-DPD显像的半定量参数进行系统评估。通过回顾性分析122例疑似CA患者，研究发现早期H/L（心/肝比）是一个独立且高特异性的新参数，与其它参数联用可显著提升诊断准确率。尽管早期显像尚无法替代晚期显像，但该组合策略为优化临床影像协议、提高CA诊断精度提供了新思路。
心脏淀粉样变（Cardiac Amyloidosis, CA）是一种曾长期被低估的心肌疾病，其病理特征在于心肌中异常沉积的淀粉样蛋白纤维。随着诊断技术的进步，人们逐渐认识到CA是射血分数保留性心衰（HFpEF）的常见病因，尤其在老年患者中患病率颇高。其中，转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR-CA）和免疫球蛋白轻链淀粉样变（AL-CA）是最主要的两大类型。诊断CA的“金标准”是侵入性的心内膜心肌活检，但如今其常被无创影像学手段所替代。
在众多无创方法中，利用骨亲和性放射性示踪剂（如99mTc-DPD、99mTc-HMDP、99mTc-PYP）进行的显像技术因其广泛可用且无创而备受青睐。临床中通常通过视觉评估（采用Perugini评分）和半定量分析来解读图像，其诊断敏感性和特异性已得到广泛验证。然而，当前的影像解读仍有提升空间，特别是在疾病早期阶段或临床表现不明确的病例中，仍有相当一部分患者需要进行有创活检。
既往有研究表明，使用99mTc-HMDP在示踪剂注射后10分钟获取的早期相图像中，某些半定量参数（如H/M，即心/纵隔比）表现出极高的诊断准确性，甚至可以预测晚期的Perugini评分并区分ATTR-CA与AL-CA。这一发现暗示早期成像或许能为临床诊断提供有价值的信息，同时还能提高患者舒适度和检查流程效率。然而，这一优秀结果是否同样适用于另一种常用示踪剂99mTc-DPD，此前尚未在大型临床队列中得到验证。因此，本研究应运而生，旨在系统评估早期相99mTc-DPD显像的半定量参数对晚期Perugini评分和CA诊断的预测价值，并探索不同参数组合能否进一步提升诊断效能。该研究成果发表在《Annals of Nuclear Medicine》上。
本研究主要采用了以下关键方法：首先，研究纳入了122例在德国埃森大学医院（University hospital Essen）接受99mTc-DPD显像的疑似CA患者，进行回顾性分析。显像方案包括早期（注射后约10分钟）和晚期（注射后2.5-3.5小时）平面全身显像。晚期图像的Perugini评分由两位经验丰富的核医学科医师独立判定。CA的诊断基于心内膜心肌活检结果，或遵循Gillmore标准结合显像和血清/尿蛋白检测进行无创诊断。在早期图像上，研究人员通过标准化软件（Syngo.via）放置感兴趣区（ROI），计算了包括心/全身矩形区比（H/WBr）、心/全身轮廓比（H/WBp）、心/颅骨比（H/S）、心/纵隔比（H/M）、心/对侧肺比（H/CL）、心/肝比（H/L）和心/骨盆比（H/P）在内的七种半定量比值。统计分析则运用了相关性分析、多元方差分析（MANOVA）和受试者工作特征曲线（ROC）分析等方法，以评估各参数的诊断性能。
研究结果
1. 患者特征
共纳入122例患者，平均年龄74.0岁，其中49例（40.2%）被诊断为CA。在CA患者中，以野生型ATTR-CA（wtATTR）为主（40例），遗传型ATTR-CA（hATTR）6例，AL-CA仅3例。晚期显像的Perugini评分分布为：0分（64例）、1分（18例）、2分（10例）、3分（30例）。
2. 早期半定量参数与Perugini评分的相关性
除H/CL外，几乎所有半定量参数（H/WBr, H/WBp, H/S, H/M, H/P）均与Perugini评分呈良好相关，且这些参数彼此间也高度相关。唯独H/L参数表现特殊，它与其它参数的相关性很低，呈现出独立性。
3. 预测Perugini评分 ≥ 1
在预测晚期Perugini评分 ≥ 1（即存在任何程度的异常心脏摄取）时，H/WBp、H/M和H/S表现最佳，曲线下面积（AUC）在0.80-0.82之间，准确率在75.0%-77.5%之间。值得注意的是，H/L虽然敏感性（57.1%）相对较低，但其特异性高达93.8%，是所有参数中最高的。
4. 预测Perugini评分 ≥ 2
预测更高阶的Perugini评分 ≥ 2（通常与明确的ATTR-CA诊断相关）时，H/S、H/M和H/L的AUC均在0.82-0.83之间，表现出良好的判别能力。其中，H/L再次展现出最高的特异性（89.0%）。
5. 预测ATTR-CA
在直接预测ATTR-CA的诊断方面，H/L参数表现最优，AUC为0.80，准确率达80.8%，其特异性为88.6%。
6. 多参数组合分析
鉴于H/L与其它参数的低相关性及其高特异性，研究人员测试了将H/L与其它高敏感性参数（如H/S、H/M、H/WBp）组合使用的策略。结果显示，这种组合能显著提升诊断的特异性和整体准确率。例如，采用H/S+H/L组合预测CA时，AUC达0.89，准确率达83.3%，特异性高达93.7%，尽管敏感性有所降低（63.4%）。
结论与讨论
本研究系统地评估了早期相99mTc-DPD显像在CA诊断中的价值，并得出了一些与先前99mTc-HMDP研究不同的重要结论。
首先，研究人员未能重复出Galat等人在99mTc-HMDP研究中报道的近乎完美的诊断准确性。本研究中，早期H/M等参数虽然能预测晚期Perugini评分和ATTR-CA，但其敏感性和特异性（约在70%和85%左右）尚不足以支持其单独用于临床并取代标准的晚期显像。这提示不同骨亲和性示踪剂（99mTc-DPD与99mTc-HMDP）可能存在不同的早期结合动力学和血池背景活性，影响了早期参数的诊断效能。
其次，本研究最重要的发现之一是鉴定出“早期H/L”作为一个新颖、独立且高特异性的影像学生物标志物。这是首次在骨亲和性示踪剂显像中描述该参数用于评估CA。H/L的高特异性可能具有病理生理学基础：CA患者可能因右心衰竭导致的肝脏淤血而出现肝脏摄取减少（“光稀疏肝”），从而导致H/L比值升高。这一参数为CA的影像学评估增添了新的维度。
最后，本研究创新性地证明了将不同早期半定量参数（特别是高敏感性的参数与高特异性的H/L）组合使用，可以有效提升诊断的准确率和特异性。这种组合策略为优化临床影像学方案提供了新思路，尤其有助于处理那些Perugini评分为1分、诊断存在灰色地带的棘手病例，可能减少对有创活检的需求。
综上所述，尽管早期相99mTc-DPD显像的诊断精度不足以替代晚期显像，但本研究揭示了早期H/L这一新型特异性参数的价值，并开创性地展示了多参数组合策略在提升CA无创诊断准确性方面的潜力。未来，结合不同时间点（早期和晚期）的影像学生物标志物，甚至整合三维SPECT/CT定量信息，有望构建出更优化、更精准、患者体验更佳的CA诊断流程。
