术前吸气肌无力与呼吸肌少症对食管切除术后肺炎的关联：一项多中心回顾性队列研究

《Annals of Surgical Oncology》：Association of Preoperative Inspiratory Muscle Weakness and Respiratory Sarcopenia with Postoperative Pneumonia Following Esophagectomy: A Multicenter Retrospective Cohort Study

本研究针对食管癌患者食管切除术后肺炎高发且严重影响预后的临床难题，旨在探究术前可干预的呼吸肌功能风险因素。研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究，分析术前吸气肌无力(IMW)和呼吸肌少症(RS)与术后肺炎的关联。结果显示，术前IMW是术后肺炎的显著风险因素，而RS的关联尚不确定。该研究强调了术前评估和干预呼吸肌功能对改善患者结局的潜在重要性。

　　

食管癌是严重威胁人类健康的疾病，食管切除术是其根治性治疗手段之一。然而，尽管手术技术不断进步，术后并发症，尤其是肺炎，仍然是困扰临床医生和患者的一大难题。术后肺炎不仅会延长住院时间、增加医疗费用，更会严重影响患者的长期生存率和生活质量。因此，寻找可预防或干预的风险因素，成为改善食管癌患者术后结局的关键突破口。目前，营养状况、肌肉减少症（肌少症）等因素已被认为是可改变的风险因素，但术前呼吸肌功能，特别是吸气肌力量和呼吸肌质量的具体作用，尚未被完全阐明。近期，一个名为“呼吸肌少症”的新概念被提出，它被定义为同时存在呼吸肌无力与呼吸肌质量减少。那么，在食管癌患者中，术前存在的吸气肌无力（IMW）和呼吸肌少症（RS）是否真的预示着更高的术后肺炎风险呢？一项发表在《Annals of Surgical Oncology》上的研究，正是为了回答这个关键问题。

为了探究术前IMW和RS与食管切除术后肺炎的关联，研究团队在日本的三家学术医院开展了一项多中心回顾性队列研究。研究纳入了在2021年7月至2023年6月期间接受计划性食管切除术的213名食管癌或食管胃结合部癌成年患者。研究人员采用了严格的贝叶斯框架下的G-计算方法，并控制了性别、年龄、吸烟、合并症、营养状况、肺功能、手术时间、喉返神经麻痹等多个混杂因素，以评估暴露因素（IMW和RS）对结局（术后7天内发生的肺炎）的边际效应。核心评估指标为风险差(RD)、相对风险(RR)及其95%可信区间(CrI)。

主要技术方法包括：

1. 1.
   暴露定义：吸气肌无力(IMW)定义为最大吸气压(MIP)低于预测值的80%。呼吸肌少症(RS)定义为同时存在IMW和低骨骼肌质量(LSM)。LSM通过生物电阻抗分析(BIA)测量四肢骨骼肌质量指数(ASMI)，并依据亚洲肌少症工作组(AWGS) 2019共识标准进行判定。
2. 2.
   结局判定：主要结局为术后7天内发生的肺炎，诊断需满足影像学新发浸润影及特定临床特征，并由医生启动治疗。
3. 3.
   统计分析：在贝叶斯广义线性混合模型中使用G-计算法估计暴露效应，采用马尔可夫链蒙特卡洛(MCMC)抽样，并以风险差(RD)超过5%的后验概率作为临床重要暴露的衡量。

研究结果

参与者选择

研究期间共有252名患者接受食管切除术，最终213名患者被纳入最终分析。术后肺炎发生率为19.7%（42例）。

暴露与结局

在完整病例中，40.2%的患者存在术前IMW，20.7%的患者存在术前RS。术前IMW患者中肺炎发生率为28.4%，而RS患者中为28.9%。既无IMW也无LSM的患者肺炎发生率为9.9%。

术前吸气肌无力、呼吸肌少症与术后肺炎的关系

分析显示，术前IMW与术后肺炎风险增加显著相关，平均风险差(RD)为18.1%（95% CrI 5.0–33.6），相对风险(RR)为2.75（95% CrI 1.25–4.83）。RD超过5%的后验概率大于98%。术前RS也显示出潜在关联，但不确定性更大，平均RD为11.2%（95% CrI ?3.8 to 27.9），RR为1.93（95% CrI 0.67–3.63）。RD超过5%的后验概率为76.9%。

敏感性分析

在仅纳入IMW或RS作为固定效应的敏感性分析中，结果与主要分析一致，进一步支持了IMW作为显著风险因素的稳健性，而RS的关联性仍存在不确定性。

结论与讨论

本研究的主要发现证实，术前吸气肌无力(IMW)是食管切除术后肺炎的一个显著风险因素。平均18.1%的风险差意味着，每5名存在术前IMW的患者中，就可能多出1例发生术后肺炎。这一强关联性具有很高的临床重要性（后验概率>98%）。研究人员分析，术后由于呼吸顺应性下降，吸气肌需要更努力地工作以维持肺复张和气道廓清。术前已存在的吸气肌无力会削弱这种代偿能力，从而导致肺炎风险增加。这一发现为术前吸气肌训练(IMT)等干预措施提供了明确的目标人群选择依据，有助于实施更精准的围手术期呼吸护理。

相比之下，以低骨骼肌质量(LSM)作为呼吸肌质量替代指标所定义的呼吸肌少症(RS)，虽然也显示出与术后肺炎的潜在关联，但其作为风险因子的证据强度不如IMW明确，后验概率为76.9%。这可能是因为研究中使用的RS定义（基于全身骨骼肌质量）未能精准捕捉呼吸肌（如膈肌）的特异性损耗。已有研究表明，低骨骼肌质量本身在食管癌患者中虽然常见，但与术后肺炎并无明确关联。因此，未来的研究需要探索更特异的呼吸肌质量评估方法，例如通过超声测量膈肌厚度，以验证基于“低膈肌厚度+IMW”定义的RS是否能成为比IMW更强的风险预测指标。

本研究的优势在于其多中心设计，并确认了IMW这一在临床实践中易于获取和干预的指标与术后肺炎的强关联。尽管存在回顾性研究设计和样本量有限的局限性，但其结果明确指出，在食管癌患者的术前评估中，吸气肌无力是一个值得高度关注的风险标志。这为临床医生识别高危患者、优化围手术期管理策略提供了重要证据。而对于呼吸肌少症这一新概念，本研究提示其临床价值尚需更精确的定义和更大规模的研究来进一步明确。