《Clinical Neuroradiology》：Incidence of Fish-mouthing and Wall Malapposition of Different Flow Diverters in the Treatment of Cerebral Aneurysms: Device-specific Findings in a Retrospective Single-center Analysis
编辑推荐：
本研究针对血流导向装置（FD）植入后出现的鱼嘴样畸形（fish-mouthing-like deformities）和壁贴合不良（wall malapposition）问题，通过回顾性对比分析 Derivo 栓塞装置（DED）与其他FD类型的临床数据，发现DED组鱼嘴样畸形发生率更高（50.0% vs. 27.2%）、术中需更多机械性壁贴合操作（60.0% vs. 25.6%），但长期动脉瘤闭塞率和神经学结局无显著差异。结果提示DED植入可能需要更高技术经验，其安全性需更大规模研究验证。
自2008年首款血流导向装置（Flow Diverter, FD）应用于临床以来，脑动脉瘤的治疗进入了新时代。这类密网支架通过改变载瘤动脉的血流动力学，促使动脉瘤内血栓形成和内皮化，从而实现治愈。然而，在优异的动脉瘤闭塞率（通常超过80%）背后，装置相关的并发症依然令人关注，其中支架编织结构的稳定性——特别是“鱼嘴样畸形”（fish-mouthing）和壁贴合不良（wall malapposition）——已成为影响治疗安全性和长期效果的关键问题。鱼嘴样畸形指的是FD一端或两端出现的局部狭窄，形似鱼嘴。它不仅可能干扰局部血流，还可能成为血栓形成的温床。尽管其重要性已被认识，但不同FD设计之间发生此类畸形的风险差异如何，临床数据仍较为有限。
正是在此背景下，一项聚焦于比较不同FD设计间壁贴合特性的研究得以开展。研究人员注意到，在2025年德国神经放射医师协会年会上，有多家中心报告了使用Derivo栓塞装置（Derivo Embolization Device, DED）后鱼嘴样畸形似乎有所增加的现象。这一观察，结合研究者自身使用DED的总体积极经验，促使他们进行了一项深入的回顾性分析，旨在初步评估不同FD，特别是DED，在编织结构稳定性和壁贴合性能方面的差异，从而为临床操作和器械选择提供更精准的参考。
本研究是一项回顾性单中心分析，严格遵循STROBE报告规范。研究纳入了2013年2月至2023年6月期间，接受FD植入治疗的104名患者的127个动脉瘤，共涉及121枚FD。这些装置包括35枚DED、50枚p64、24枚p48、11枚Silk和1枚Pipeline。研究的核心在于系统评估两种现象：一是鱼嘴样畸形（定义为装置末端局部直径减少≥10%），二是术中为优化壁贴合而进行的机械性操作（如球囊血管成形术、微导管塑形等）。此外，研究也长期随访了动脉瘤闭塞率、血栓相关事件及神经学结局。所有影像学评估由两位经验丰富的介入神经放射学家在盲法下独立完成。统计分析采用了多变量逻辑回归等方法，以识别鱼嘴样畸形和需要壁贴合操作的独立预测因素。
患者与方法
研究团队对连续接受FD植入的患者进行了筛查，最终纳入104名符合标准的患者。所有手术均在双平板平板探测器系统下完成。鱼嘴样畸形的定义和分级参照了ESMINT认可的Fiehler共识标准，并采用≥10%的直径减少作为检测阈值，以增强敏感性。壁贴合操作被记录并分类。动脉瘤特征、装置规格、支架与血管直径比（Stent-to-vessel Ratio, SVR）以及载瘤动脉迂曲度均被详细测量和分析。结局评估主要包括动脉瘤闭塞（采用O’Kelly-Marotta分级）、血栓相关事件和神经学结果。
结果
1. 鱼嘴样畸形发生率
在可评估的113枚装置中，鱼嘴样畸形的总体发生率为33.6%（38/113）。DED组的发生率显著高于其他FD类型组（50.0% vs. 27.2%）。这种差异主要归因于“前期”鱼嘴样畸形（10–<25%直径减少）的发生率更高（31.3% vs. 14.8%），而“显著”鱼嘴样畸形（≥25%直径减少）的发生率在两组间无统计学差异。此外，鱼嘴样畸形在解剖分布上以远端居多，但DED组的近端畸形比例显著更高。多变量分析显示，使用DED和患者更年轻是发生鱼嘴样畸形的独立预测因素。
2. 壁贴合操作
DED组需要机械性壁贴合优化操作的比例远高于其他FD类型组（60.0% vs. 25.6%）。这种差异主要体现在初次手术期间的干预，包括支架内（如额外放置支架）和非支架技术（如球囊血管成形术）。近端贴合不良是DED组最常见的干预指征。多变量分析确认，使用DED是预测需要壁贴合操作的唯一独立因素。
3. 动脉瘤闭塞与临床结局
在平均26.0±21.0个月的随访期内，DED组与其他FD类型组的最终动脉瘤完全或接近完全闭塞（OKM C–D级）率相当（84.2% vs. 88.6%）。然而，DED组的血栓相关事件（29.4% vs. 11.3%）和短暂性神经功能缺损（21.2% vs. 7.6%）发生率显著更高。值得庆幸的是，大多数血栓事件是临床寂静或短暂的，两组在永久性神经功能缺损和死亡率方面没有显著差异。
4. 支架与血管直径比（SVR）分析
在总体队列中，SVR与鱼嘴样畸形的发生无显著相关性。仅在DED亚组中，观察到远端SVR与远端畸形存在接近显著的相关趋势。
结论与讨论
本研究的核心结论是：与研究中涉及的其他FD类型相比，DED表现出更高的鱼嘴样畸形（尤其是前期畸形）发生率，并且在植入过程中需要更频繁的机械性壁贴合优化操作，这主要集中在装置近端。然而，在长期疗效的关键指标上——动脉瘤闭塞率和永久性神经功能结局——DED与其他FD表现相当。
这些发现具有重要的临床启示。首先，它们表明DED的植入可能需要操作者具备更高的技术水平和对器械特性的深刻理解，尤其是在处理近端贴合时，需要做好进行额外操作（如球囊成形）的准备。其次，虽然DED组观察到更多的血栓事件，但这些事件多为短暂性或无症状性，且未转化为更差的长期神经结局，这提示在有效的抗血小板治疗和细致的术中影像监控下，其安全性仍在可控范围内。
研究者对潜在机制进行了探讨。鱼嘴样畸形和壁贴合不良是两个相互关联但本质不同的现象。DED近端不规则性的高发，可能与其在着陆区的径向支撑力不足有关，导致血流渗入装置与血管壁之间，在搏动性血流作用下促使支架丝向内塌陷。另一种可能的机制是装置尺寸过大（高SVR）引发的血管收缩反应。DED采用的拉制填充管（Drawn-Filled Tube, DFT）技术，虽然提升了柔顺性和输送性，但可能在一定程度上牺牲了径向力，这在迂曲解剖结构中可能不利于实现理想的壁贴合。
值得注意的是，不同文献中报告的DED鱼嘴样畸形发生率差异巨大（0.75%至36%），这反映了定义、影像协议和评估标准的不统一。本研究报告的较高发生率，部分源于其采用了敏感度更高的系统性检测方法。此外，第二代DED（DED 2）的研究数据显示其畸形率有所降低，提示器械设计的迭代更新可能正在改善这些问题。
本研究的局限性在于其回顾性、单中心设计，且存在选择偏倚（DED更常被用于处理更复杂、更大的动脉瘤）。因此，结论是初步和假设生成性的。研究者强调，绝不能据此过早得出DED并发症风险增加的定论。DED仍然是一种治疗颅内动脉瘤有效且安全的装置。这些发现的核心价值在于指出了进行设备间比较研究的重要性，并强烈呼吁开展更大规模、前瞻性、多中心的研究，以在更统一的框架下验证这些观察，从而为临床实践提供更高级别的证据。最终，这项研究提醒神经介入医生，在选择FD时，除了关注动脉瘤闭塞率，还需将装置的特有机械性能、预期的技术挑战以及患者的个体化因素（如年龄、血管解剖）纳入综合考量，以实现真正优化的治疗。
