《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Utility of intraoperative video-indocyanine green angiography in cerebral aneurysm clipping: a prospective observational study
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这项研究致力于解决脑动脉瘤夹闭术中血管完整性评估的难题。研究人员通过前瞻性观察性研究，评估了术中吲哚菁绿荧光血管造影（ICG-VA）在检测残余动脉瘤和血管损伤方面的效用。研究证实，ICG-VA是一种可靠的实时评估工具，可及时发现夹闭问题，从而优化手术决策。其高性价比特性使其尤其适用于资源有限的环境，对提升神经外科手术的安全性具有重要意义。
脑动脉瘤，就像大脑血管壁上不稳定的“气球”，一旦破裂，后果不堪设想。显微外科夹闭术是治疗这类疾病的经典方法，目标明确而高难：既要完全夹闭动脉瘤，又要完好地保住为大脑输送血液的载瘤动脉、分支以及至关重要的穿支血管。手术刀下，分毫之差就可能让夹子“误伤”正常血管，导致脑缺血、梗塞，引发严重的神经功能后遗症。尽管外科技术不断进步，但文献报告术后残留动脉瘤的比例高达2%–8%，意外血管闭塞发生率在4%–12%之间，这凸显了术中精准评估工具的极端重要性。数字减影血管造影（DSA）虽是术中血管评估的“金标准”，但其流程复杂，需延长手术时间、专用混合手术室、存在辐射暴露和高昂成本，难以在每台手术中常规应用。于是，一种更为便捷的术中评估工具——吲哚菁绿荧光血管造影（ICG-VA）应运而生。它能与手术显微镜无缝整合，快速、实时地呈现血管荧光影像，不打断手术流程，在近20年来逐渐普及。然而，ICG-VA能否可靠地检测残留动脉瘤、与术后影像的一致性如何、特别是对患者最终临床预后的影响，在多样的患者群体中仍有待更深入的数据支持。为解答这些疑问，来自斯里文卡特斯瓦拉医学科学研究所神经外科的研究团队开展了这项前瞻性观察性研究，旨在评估ICG-VA在脑动脉瘤夹闭术中的实用价值，并分析与术后神经功能预后相关的因素。研究成果发表在《Egyptian Journal of Neurosurgery》上。
主要关键技术方法
本研究为一项前瞻性观察性研究，在印度斯里文卡特斯瓦拉医学科学研究所（SVIMS）神经外科进行。研究纳入了连续收治的、接受显微外科夹闭并应用术中ICG-VA的脑动脉瘤患者，共99例。患者术前均接受详细的临床与影像学评估，包括计算机断层扫描（CT）血管成像（CTA）。手术采用标准显微外科技术，在初步夹闭动脉瘤后，通过显微镜整合的近红外成像系统进行ICG-VA，静脉注射0.2–0.5 mg/kg吲哚菁绿染料，实时评估动脉瘤闭塞和血管通畅情况。若ICG-VA显示残留充盈或血管血流受损，则调整动脉瘤夹。术后24小时内对所有患者行CT血管成像（CTA）以评估夹闭结果。术后神经功能状态在术后第1、3、7天通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）和详细神经学检查进行评估，最终预后在出院或术后第14天判定。数据分析使用SPSS软件完成。
研究结果
临床资料
研究共纳入99例患者，平均年龄54.24岁，女性略多（52.53%）。前交通动脉是动脉瘤最常见的部位（49.49%）。大多数患者（97.98%）术前神经功能状态良好，GCS评分≥13分。
手术发现
术中ICG-VA实现了对所有患者动脉瘤闭塞和血管通畅性的实时评估。根据ICG-VA结果，5.05%的病例（5例）因残留充盈或血流受损需要调整动脉瘤夹。术中发现意外血管损伤发生率为2.02%（2例），术后CTA证实残余动脉瘤发生率为3.03%（3例）。
术后并发症与临床结局
术后脑梗死发生率为5.05%（5例），硬膜外血肿为1.01%（1例）。最终评估显示，68.69%的患者（68例）实现无神经功能缺损的完全康复，26.26%（26例）康复但伴有轻度神经功能缺损，死亡率为5.05%（5例）。统计分析显示，术前较低的GCS评分与更高的死亡率显著相关（p=0.003），而术后脑梗死与不良预后（包括死亡和持续性神经功能缺损）也强相关（p<0.001）。尽管动脉瘤类型与死亡率显示出统计学上的显著关联（p=0.0019），但因亚组样本量小，解释需谨慎。多变量逻辑回归分析显示，术中并发症与不良预后存在强烈的关联趋势（OR 7.65, 95% CI 0.91–64.51, p=0.061）。
ICG-VA与术后CTA的一致性
术后CTA在全部99例患者中进行。术中ICG-VA与术后CTA的总体一致性高达95.96%。CTA未发现任何被ICG-VA漏诊的残余动脉瘤。在4例中，ICG-VA提示可能存在残留，但CTA证实为完全闭塞，表明ICG-VA在检测残余动脉瘤方面具有较高的阴性预测值。
结论与讨论
研究结论
本研究证实，术中吲哚菁绿荧光血管造影（ICG-VA）是一种可靠、快速且高性价比的成像工具，能够在脑动脉瘤显微外科夹闭术中，实时评估动脉瘤闭塞情况和血管通畅性。它的应用促成了及时（5.05%的病例）的动脉瘤夹调整，有助于优化术中决策和提升手术精度。尽管本研究未能证实ICG-VA可独立改善患者预后，但它能有效辅助术者及时发现血管损伤和残余动脉瘤，从而可能减少术后缺血性并发症。在资源有限、无法常规开展术中DSA的医疗中心，ICG-VA是一种切实可行的术中评估策略。
研究意义与讨论
本研究为ICG-VA在现代动脉瘤手术中的作用提供了新的循证支持。其5.05%的术中调整率与当代文献报道（4%–12%）相符，证实了其持续的临床价值。与术后CTA高达95.96%的一致性，特别是无假阴性结果，凸显了其在常规前循环动脉瘤手术中作为一线评估工具的高可靠性。与作为“金标准”的DSA相比，ICG-VA虽在评估整个脑血管树方面不及DSA全面，但其便捷、无辐射、不延长手术流程的优势使其适用于大多数常规病例。对于复杂、深部或后循环动脉瘤，则推荐采用结合DSA的多模态成像策略以优化安全性。
研究结果强调了术前神经功能状态（GCS评分）和术后脑梗死是预后的关键决定因素。多变量分析中，术中并发症显示出与不良预后强烈的关联趋势，这再次印证了手术精度对患者结局的根本性影响。因此，ICG-VA通过提升术中对血管情况的洞察力，间接支持了改善手术结果的目标。
在资源有限的环境中，这项研究尤其具有现实意义。ICG-VA为没有混合手术室和常规DSA条件的医疗中心，提供了一种有效、经济的术中成像替代方案，有助于在全球范围内缩小动脉瘤治疗水平的差距。
当然，本研究也存在一定局限，如其观察性设计、缺乏对照组、未破裂动脉瘤占绝大多数（90.91%），且未常规进行术中DSA和长期血管造影随访。未来的研究方向应包括多中心随机对照研究、纳入更多高分级蛛网膜下腔出血病例、进行长期随访，并与DSA引导下的夹闭术进行直接比较，以期进一步明确ICG-VA在动脉瘤手术中的最佳应用策略。总体而言，本研究支持将ICG-VA作为脑动脉瘤夹闭术的标准术中辅助工具常规使用。
